华法令在预防非风湿性心房颤动中作用.docVIP

华法令在心房颤动中的作用原文翻译（NEJM 1992;327:1406-12）摘要：背景。非风湿性心房颤动（NRAF或非风湿性心脏瓣膜病心房颤动，NVAF）在老年人群中很常见，并且使得中风的风险增加。我们研究了使用华法令抗凝是否能够降低中风的风险。方法。我们在571例男性NRAF患者上进行了一项随机、双盲、安慰剂对照研究以评价华法令低强度抗凝（凝血酶原时间比率在1.2-1.5之间）的效果；525例患者以前未曾患过脑梗死，而46例患者先前患过这种事件。一级终点是脑梗死；二级终点是脑出血和死亡。结果。在无中风史的患者中，安慰剂组265例患者平均随访1.7年过程中有19例发生脑梗死（年发生率4.3%），而华法令组260例患者平均随访1.8年过程中有4例发生脑梗死（年发生率0.9%）。华法令治疗的风险降低为0.79（95% CI，0.52-0.90；P=0.001）。年龄超过70岁的228例患者每年事件发生率，安慰剂组为4.8%而华法令组为0.9%（风险降低0.79，P=0.02）。唯一的脑出血发生在华法令组的一例73岁患者。其他的大出血（major hemoarrhages）都是消化道出血，发生在10例病人身上：4例在安慰剂组（年发生率0.9%）；6例在安慰剂组（年发生率1.3%）。在脑梗死发生之前有37例死亡，其中安慰剂组22例，华法令组15例（风险降低0.31，P=0.19）。曾患脑梗死的患者比未曾患过脑梗死的患者更容易再次发生脑梗死，安慰剂组年发生率9.3%，华法令组6.1%。结论：使用华法令低强度抗凝预防NRAF患者的脑梗死发生，而不增加额外的大出血风险。这种获益已扩展到70岁以上的患者。心房颤动增加脑中风的发生风险。NRAF患者中风的风险估计是窦性心律的可比人群的5倍以上。NRAF的患病率随年龄增加而增加，男性患者的发生率从50岁以下的0.04%/年到50岁以上人群的9%/年。华法令低强度抗凝治疗最初应用在深静脉血栓形成，最近又用在其他临床状况，证明了预防血栓栓塞事件的效果上与更高抗凝强度的是相同的，但前者出血风险低。为了验证在NRAF患者低强度抗凝这一假说，我们设计了这一前瞻、随机、双盲的研究以比较低强度抗凝与安慰剂的效果。在这个多中心研究中，我们既入选在入组前未曾患脑梗死的患者，也入选在入组前患脑梗死的患者。按照研究方案的规定，数据监督委员会在1991年1月21日对无中风病史的患者的数据做了临时分析。(曾患中风的患者的数据未进行分析，因为在本研究中这种病人很少)。因为有类似目标的试验的提前结束及本试验华法令的有统计学意义的获益，故委员会推荐本研究提前结束，并于1991年3月1日结束。方法 退伍事物协作研究在16个退伍事物医学中心进行。从1987年5月1日开始入选病人，预计1990年5月结束。计划每个病人随访3年，最后一个病人在1993年5月31日结束随访。数据收集和分析在加利福尼亚的Palo Alto的协作研究计划协调中心进行。所有的试验药物都由位于新墨西哥州的Albuquerque的协作研究计划研究药房提供。研究主席来自Connecticut州的West Heaven，对整个试验过程负责。研究计划被每个参与的研究中心的伦理委员会（the institutional review board）批准。 入选标准（Eligibility） 任何年龄的男性退伍军人，只要无风湿性心脏瓣膜病的超声检查证据并且间隔至少4周2份心电图记录到心房颤动，被认为符合本研究的入选标准。他们的基线凝血酶原时间比率必须在正常范围之内。曾接受口服抗凝治疗超过1个月的病人，在随机入选前，被要求中止服用治疗至少6个月。如果患者和医生均同意，不再使用阿司匹林和其它非甾体类抗炎药物。其他排除标准在表1中列出。所有无临床证据的中风患者和有临床证据的脑梗死至少一个月（入选本试验前）的患者，如果符合其他标准均被入选本试验。这两组病人的数据分别收集和分析。 盲法、随机和抗凝 每个中心都有2个研究小组。盲组由1名心内科医生和1名神经内科医生（担任辅助研究人员）和1名护士组成。另外1名医生和研究文员组成非盲组，他们负责调整药物剂量。每个研究中心的的病人，根据协作中心指定的明细表，随机分配接受华法令或者安慰剂治疗。所有病人被告知他们都在服用华法令，并采取相应的措施及报告任何出血事件。 本研究使用的药物是华法令钠，是由Dupont公司提供的无标记的刻痕片剂，安慰剂在味道和外形上与之匹配。治疗的目标是华法令组维持凝血酶原时间比率在1.2-1.5（对应于INR的1.4-2.8），因为在本研究刚开始时，INR在美国还没有广泛应用。另外，ISI（国际敏感指数）用于比较市场上出售的凝血活酶和国际参照凝血活酶的敏感度，在研究中心的医院，不是所有的凝血活酶治疗的I