胸腔积液患者病例讨论.pptxVIP

胸腔积液疑难病例讨论 新疆医科大学第一附属医院-呼吸三科 古兰拜尔 2018.05胸腔积液胸腔积液胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病胸膜腔胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。胸腔积液的形成？正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。胸腔积液分隔形成胸腔积液恶心胸腔积液胸腔积液超声图像胸腔积液结核性胸腔积液胸腔积液产生原因（1）胸膜毛细血管（3）胸膜损伤（2）壁层胸膜淋巴引流障碍（4）医源性药物,放射治疗,手术等，都可以引起胸腔积液.腔内出血如：主动脉瘤破裂，食道破裂，胸导管破裂等，发生血胸，脓胸和乳糜胸。（1）通透性增加（2）静水压增高（3）胶体渗透压降低如：充血性心里衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 产生原因（1）胸膜毛细血管（3）胸膜损伤（2）壁层胸膜淋巴按性质分类其他特殊胸腔积液渗出液漏出液充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液 结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等血胸、脓胸、恶性腔积液 胸腔积液 活动性出血正常胸腔积液乳糜胸按病因分类感染性胸腔积液癌性胸腔积液结核性胸腔积液在我国，占胸腔积液的一半。 转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水混浊黏稠脓液，不透明临床表现呼吸困难（程度与积液量成正比）胸痛（放射性，单侧坠痛，随呼吸、咳嗽加重）主要症状咳嗽（胸廓顺应性下降，膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关）发热临床表现伴随症状临床表现心功能不全（充血性心力衰竭）肝脓肿引起（发热,疼痛） 消瘦（胸部恶心肿瘤）伴随症状临床表现少量积液时，体征不明显；中等或大量积液时： 视: 患侧呼吸运动受限，胸廓饱满， 气管,纵膈偏向健侧； 触: 语颤减弱或消失； 扣：积液区叩诊为浊音或实音; 听：局部呼吸音减弱或消失体征原发病症状如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸 腔积液胸腔积液鉴别诊断步骤确定有无胸腔积液第一步确定（穿刺 + 积液分析）渗出液漏出液第二步分析积液性质明确病因未明确病因寻找全身原因第三步寻找病因第四步诊断步骤开胸活检闭式胸膜活检反复抽液胸腔检查相关检查实验室检查其他检查影像学检查胸膜活检术纤维支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查辅助检查意义胸片或胸部CT检查—— 发现积液超声检查 —— 积液定量，定位，协助穿刺胸水检查 —— 确定积液性质经皮胸膜活检 —— 在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有重要意义。支气管镜检查 —— 明确病因胸腔镜或开胸活检 —— 对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治胸腔积液最直接准确的方法。治疗胸腔引流治疗对症支持治疗原发病治疗胸腔穿刺术——分类 胸腔穿刺术诊断性穿刺治疗性穿刺第一：穿刺分类引流袋闭式引流水封瓶闭式引流抽50-100ml即可第二：装置分类肋间细管插管法肋间粗管插管法经肋床插管法第三：插管方式分类胸腔穿刺术——分类肋间细管插管法 肋间细管插管法肋间粗管插管法经肋床插管法一般用于排出胸内积液时，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。就是经肋间插入一个稍粗一点的管。操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。胸腔穿刺术——分类肋间粗管插管法肋间细管插管法 肋间细管插管法胸腔穿刺术——分类经肋床插管法胸腔穿刺术——引流装置肋间细管插管法 肋间细管插管法肋间粗管插管法经肋床插管法胸腔闭式 引流装置 引流袋胸腔穿刺术抱椅坐位体位半坐位患侧前臂上举抱于枕部姓名：刘某某性别： 男性年龄： 34岁 婚姻： 未婚时间:2018-05-05主诉： 间断咳嗽,咳痰1月，加重伴胸闷,气短1周护理查房现病史患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒颤、高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服止咳糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积液”，患者