项目二--护理病史采集内容.pptVIP

任务目标 1．能够说出护理病史的内容。 2.能理解主诉的含义。 3.会描述现病史的内容。 1．一般项目 姓名、性别、年龄、文化程度、民族、籍贯（出生地）、职业、婚姻、工作单位、联系电话、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。如病史陈述者并非本人，应注明与本人的关系。记录婴幼儿、儿童的年龄时应记实足年龄。 2．主诉 是最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 （1）其特点 ①简明扼要，一般不超过21个字。如“发热、胸痛、咳嗽2天”；“活动性心悸气促1年，下肢水肿2周”；“反复右上腹疼痛2年，加重伴呕吐1天”等。 ②应按症状先后顺序排列：如“反复发作上腹部疼痛2年，柏油样便2天”。 ③不能用医生的诊断用语。如“风湿性心脏病3年”等。 （2）判断主诉书写正误 ①发热、咳嗽、咳痰、头昏、心慌。 ②关节痛5年，心悸3年，双下肢水肿。 ③心慌气短1年，下肢水肿5天。 ④心脏病3年。 ⑤反复发作性上腹痛2年，黑便1天。 3．现病史 是病人出现第一个症状到就诊时为止的病后全过程，是病史的主体部分，也是最难描述清楚的部分。它又包括 起病情况 主要症状特点 病情发展与演变 伴随症状 诊治经过 病后一般情况 ①起病时间：是指患病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状，应分别记录。如“心悸3月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3天”等。缓慢发病者，时间的长短可用数年、数月、数周、数日计算；急骤者发病者可按数小时、数分钟计算。 （1）起病情况 ②病因与诱因：询问时尽可能了解与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和诱因（气候变化、环境改变、起居、饮食、情绪等）有助于明确诊断与治疗。 ③发病缓急：询问时还要注意发病的缓急。如脑溢血、急性心梗、急性胃肠穿孔等发病就急骤；而结核病、肿瘤、溃疡、风心病等起病就较缓慢。 （2）主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度。 如某病人有发作性胸痛，加之疼痛部位在胸骨中上段，波及心前区，为压榨性或紧缩感，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发，去除诱因症状得以缓解。根据上述特点，就可判定为心绞痛。 （3）病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现。 如胃溃疡患者出现突然全腹呈刀割样剧痛等新症状，要考虑胃溃疡穿孔的可能。如慢支炎并肺气肿患者，在咯血、咳嗽的基础上，突然出现一侧胸痛和严重的呼吸困难，应考虑气胸。 （4）伴随症状 即伴随主要症状出现的其他症状。 伴随症状常常是评估病情变化的重要依据。如“腹泻”病人伴呕吐、腹胀，可能是因饮食不洁所致的胃肠炎；如伴里急后重，可能是急性菌痢。此外，按常理该出现的症状而实际没有出现的症状称为阴性症状，也应在病史中加以描述，为评估病情提供线索。 （5）诊治经过 病人在就诊前接受过何医院诊疗，结果如何；用过何种药物，应问明药名、剂量、疗效等，采取了哪些护理措施，效果如何等，以作本次治疗、护理的参考。 （6）病后一般情况 病后精神、体力状况、饮食情况、睡眠及大小便情况。这对评估病人病情的轻重、预后、采用什么辅助治疗措施都有十分重要的意义。 4．既往史 包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史。 5．个人史 （1）社会经历：出生、迁居及居住时间； （2）习惯与嗜好：生活饮食习惯，烟、酒、异食癖等嗜好； （3）劳动、职业与毒物接触史； （4）有无不洁性交史及吸毒史；有无患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等。 （5）重大精神创伤史。 6．婚姻史 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况，夫妻关系。 7．月经史 行经期(天) 记录格式：初潮年龄 ———（LMP）末次月经时间。 月经周期(天) 并记明有无白带、有无痛经、血量、色泽及有无其它症状。 8．生育史 妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病。 9．家族史 家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关的疾病史，有无传染病史，如有死亡，则需问明死因及年龄。 10．心理社会资料 （1）心理状态：询问病人是否有恐惧、紧张、焦虑、沮丧、悲愤等情绪反应，是否有负罪感、无用感、孤独感等心理反应。 （2）家庭情况：了解病人疾患的发生、发展及其家庭之间的关系；近期有重大生活事件发生等。 （3）社会关系：包括受教育的程度，社交情况，与领导、同事、朋友等关系如何？ 二、戈登（Gordon）功能形态回顾 （1）健康感知—健康管理型态：自认为健康状况如何；有无烟、酒、毒品嗜好；有无药隐习惯；平时是否作健康评估等。 （2）营养—代谢型态：平时饮食习惯如何；近期体重有无改变；有无皮肤