败血症抗感染治疗原则及药学监护.pptVIP

发病情况 风湿热、风心发病率降低 人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增多 （Prosthetic Valve Endocarditis，简称PVE） 总发病率与前相比略增高 继发于风心者25%± ，先心4-26% P.V.E 12-33% 发病年龄略增高 病原 心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE） 早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属） 后期（术后〉2月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见） 静脉注射毒品 沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌 血源性性感染的抗感染药物治疗原则与药学监护 杜丽芬 血行性感染的抗菌治疗 病原学变迁 诊断和预后 发病及诱发因素 抗菌药物的选用 菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染 败血症属全身性严重感染 近年来院内获得者增多，院外减少 院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高 及早诊断及针对病原治疗极为重要 抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素 可能的病原菌 细菌耐药性的变迁 诱发因素 原发病灶和原发疾病 感染发生的场所 病原学 细菌 需氧菌 90%± 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同 败血症病原菌（占总数%） 病原菌 院内 院外 合计 需氧G+菌 40.1 24.1 29.4 需氧G-菌 53.5 66.9 62.5 厌氧菌 3.8 8.9 7.2 真菌 2.6 0.2 1.0 院内感染病原菌 金葡菌、CNS 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas） 黄杆菌属(Flavobacterium spp.) 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌 院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见） 肺炎球菌 80%以上院外 金葡、大肠 60-70%院内 肺杆、其他肠球菌、绿脓、肠球菌属 80%以上院内 不动杆菌、其它假单胞菌、黄单胞菌、黄杆菌属 100%院内 病原菌变迁 八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍 入侵途径 静脉导管（中心、周围） 皮肤软组织感染 金葡菌、表葡菌 术后伤口感染 呼吸系 呼吸系 肺炎球菌 胃肠道、泌尿生殖道 肠球菌 泌尿生殖道、胃肠道 大肠杆菌 呼吸系、泌尿生殖道 绿脓杆菌 胃肠道、腹腔、胆系等 肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌 腹腔、盆腔 厌氧菌 肺部 真菌 病原菌与年龄、性别关系 肺球 沙门菌 溶链 肠杆菌科 肠球 厌氧菌 小儿（15） 12%（总） 22% (院外) 15 27 10 少 少 少 成人 2 3 1.7 2.4 4 多 多 多 成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见 性别：女性大肠杆菌败血症多于男性 尿路感染 女〉男 发病及诱因（1） 发病处所：院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异 免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症 Wbc500/mm3以下史，败血症发病明显? 急性白血病化疗后、骨髓移植术后、恶性肿瘤化疗后 各种大手术开展（心血管等）、肾上腺皮质激素、广谱抗生素应用 烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等 发病及诱因（2） 静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE） 导尿管留置——大肠杆菌、绿脓杆菌败血症 辅助