三级医院评审阶段总结及反思共享.pptVIP

主要问题-高值耗材管理 高值耗材管理： 6．9．7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 6．9．7．1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。（7项要求） 管理制度与程序；相关记录（采、存、使、毁、溯）；不良事件监测与报告；主管部门监督检查、分析、整改； W---二级库？相关记录不全，溯源？监管职责？管与使分离？不良事件？ 国家卫生计委办公厅关于“加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知”国卫办医函【2013】61号2013-7-15 （集中采购；资质审核；临床使用管理检测；采、存、使、毁核查；来源可追溯、去想可查询、责任可追究；信息管理） 主要问题-高危药品管理 高危药品管理： 3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（1条 2款 10项要求） 麻、精、放、毒药品管理制度、存放区域、标识和贮存方法 对高浓度电解质、化学药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 对包装相似、听似、看似的药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” W—目录？标识？存放？管理？职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施？手术室？ 主要问题-危急值管理 “危急值”的管理 第三章 第六节 临床“危急值”报告制度（★） （2条2款10项要求） 4. 16. 1. 2实施危急值报告制度—4项要求 有临床危急值报告制度与流程 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有危急值项目表 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表 主管部门对危急值报告工作的有效性进行评估 相关人员有效识别和确认危急值报告、处置 W—涉及的医技科室？项目表的统一？更新完善？识别-确认-报告-处置的可及性？信息系统支持程度？ 感受 评审观念的转变： 1、医院应建立医疗质量与安全的内控机制，主动（动态）监测医疗质量与安全指标，对监测到的异常，能及时采取措施，持续改进，确保医疗质量安全。 2、不断自省、发现不足，是医院管理水平不断提高的前提。 3、数据为基础的量化管理，改变经验管理思维模式。 4、运用质量管理工具评价，追求管理方式的科学性；持续改进的有效性。 5、评审包括四个维度：信息统计评价、书面评价、社会评价、现场评价；多渠道、多维度、定性与定量结合的方法进行医院评审评价。 感受 追踪方法学： 由评价医疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性。 由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横向评价。 通过一个病人诊疗所涉及的各专业和科室的标准条款贯穿在一起，评价医院整体的服务品质、连贯性，评价医院对评审标准和要点的遵从度和执行力。 感受 完善质量安全体系建设，关注院科两级和三个层面的链接与协调；管理目标化、常态化，关口前移，事找人→人找事。 确立质量与安全管理的规范化、标准化、数据化管理思路---基础性工作DRGs（疾病诊断相关分组） 质量与安全是医院管理永恒的主题，要有顶层设计，更要注重遵从程度---执行力，基础是临床科室，协调监管是中层，在持续改进上下功夫。 医院评审评价是系统工程，调动医院方方面面---决策、执行、协调三者关系。 感受 学习评审细则，读细、读懂、读透，重要在于理解；重视学习评审细则涉及的卫生部及市局的相关法律法规与部门规章。 评审员队伍建设；能力的提高与素质的培训。 同质化的把握，公平公正，追踪方法的学习、理解、运用。 医院评审理念的改变---评与被评---矛盾的碰撞---相互的宽容与理解。 感受 干不干，看一线 成不成，看职能 好不好，看领导 下一步工作安排 应知应会考核（8月底前） 48核心条款回头看（8月底） 预评审问题持续改进（9月9日前） 冲刺阶段（最后一个月） A 组：C级、A级整理、汇报资料 B组：督查落实、考核、遗留问题 谢谢 三级医院评审阶段总结与反思共享 天津市三级医院评审工作 自2013年6月13日开始至8月9日，5家三级甲等综合医院。 评审流程参照国家医院评审项目办组织方法进行，时间由三天半缩短为三天，提前半天进行评审前共识会，内容涉及条款的梳理、研读医院申报资料、设计评审路线和评价的重点、培训评审的相关要求。 严格按照“评审标准实施细则2011年版”636款要求进行现场评价。其中综合管理组213款、医疗药事组221款、护理感染组203款，每组5个评审员。 天津市三级医院评审工作 5家三级甲等综合医院，参加评审员75人次，涉及评审员33人，其中原专家库人员23人，新增一