2018年执业医师病例分析部分.pptxVIP

第一站 病例分析部分;考站;第一步：把握本系统大纲要求； 第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）； 第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心； 第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求;病 例 分 析答 题 技 巧;各系统答题公式;3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸） 4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降 5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿 6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2 PCO2) 8、胸部闭合性损伤----胸部外伤史 （1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感 9、X线肋膈角消失=胸腔积液 10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血 11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平 12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热;1、一般常规检查 (1)胸部X片、胸部CT （2）血常规、电解质 （3）肝肾功能 2、特殊检查 （1）PPD 、血沉、痰找结核杆菌 （2）痰培养+药敏试验 （3）肺功能 （4）血气分析 （5）纤维支气管镜、胸腔镜 （6）痰液脱落细胞检查 （7）淋巴结活检、肺穿刺活检 （8）超声心动图、心电图 （9）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。; 1、一般治疗：休息，将强营养，预防感染/吸氧 2、对症治疗/药物治疗 ⑴抗感染：使用光谱抗生素或者联合用 ⑵抗结核：早期、适量、联合、规律、全程 ⑶抗休克：扩容，使用血管活性药物 ⑷控制咯血：垂体后叶素 ⑸解痉、止咳、平喘、化痰 ⑹纠正酸碱平衡失调 3、特殊治疗 ⑴呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗 ⑵通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂 ⑶肿瘤（肺癌)：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗 ⑷隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度; 男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。 患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体：T36.7°C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）;一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断（5分） 1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”） 2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。 2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。 3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。 4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。 二、鉴别诊断 （4分） 1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌 ;三、进一步检查 （4分） 1.胸部X线片（正侧位）。 2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。 3.肝肾功能、电解质。 4.心电图、超声心动图。 5.复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则（5分） 1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。 2