右肱骨上端骨折骨性愈合9.docVIP

第二军医大学附属长征医院 姓名王志成 科室骨 病区 7 床号 26 ID号 住院号 361083第 PAGE 1 页入 院 记 录姓名：王志成工作单位和职业：学生性别：男家庭地址：上海市宝山区呼玛路15号501年龄：14入院日期：2006-08-01婚否：未婚病史采集日期：2006-08-01籍贯：山东省济南市病史记录日期：2006-08-01民族：汉病情陈述者：患者本人主诉:右肱骨骨折术后骨性愈合16个月现病史:患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。过去史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认青霉素等药物过敏，预防接种不详。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无吸烟及饮酒史。家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体 格 检 查 体温：36.0 ℃ 脉搏：78次/分 呼吸：16 次/分 血压：120/75mmHg神志清楚,对答切题。发育正常,营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称，两侧呼吸动度均等，语颤一致，胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。肛门、外生殖器未查。专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。辅助检查: X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。最后诊断：（2006-08-1） 初步诊断：1. 右肱骨上端骨折骨性愈合1. 右肱骨上端骨折骨性愈合2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后3．骨盆陈旧性骨折 3.骨盆陈旧性骨折 病 程 记 录2006-08-1 16:30（首次）患者，王志成，男，14岁，汉族，未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下：1.少年男性，有明确的外伤手术史。2. 患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。3.体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。4.辅助检查： X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。5．鉴别诊断：患者有明确的外伤手术史，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。6．初步诊断: . 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折7．治疗计划：①入院后完善各项检查。②积极术前准备，择期手术治疗2006－08－02 8：3