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内科学 第四篇 消化系统疾病 第六章 胃癌 主讲 周毅 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：胃癌的临床表现、诊断、治疗方法 熟悉：病理变化、并发症、转移方式 了解：病因和发病机理、预防措施。 教学重点难点 重点：临床表现、诊断、治疗方法 难点: 临床表现、诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学 胃 癌 一.概述: ◆胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一 ◆每年新发现的癌症中胃癌排第四位 ◆癌症病死率中胃癌排第二位 ◆男性发病率和病死率高于女性 ◆55-70岁为高发年龄段 ◆全国平均年死亡率约为16/10万 二.病因和发病机理 目前认为下列因素与胃癌的发生有关： （一）环境因素 ◆最主要的是饮食因素。 ◆摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素。 ◆发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉。 ◆胃癌与营养素失去平衡有关。 (二)幽门螺杆菌(Hp) ◆Hp感染是诱发胃癌最重要的危险因素之一,起到启动因子作用 。 ◆Hp感染是病理生理异常情况的起始因子,其终点为癌症的形成。 ◆ Hp感染导致胃炎、胃溃疡的长期存在，而胃癌的形成亦与慢性活动性胃炎、胃溃疡的长期存在有关，故将慢性活动性胃炎，胃溃疡称为与胃癌相关性胃疾患。 （三）遗传因素 1.遗传因素在胃癌的病因中的作用是肯定的。胃癌有明显的家族集聚性，胃癌—兄弟四人同患胃癌。 2.一般认为胃癌病人亲属中胃癌的发病率要比其他 人高出4倍。 3.家族中发生胃癌的人，其子女不一定就发生胃癌。因为除了遗传因素之外，还需要其他的因素共同作用，如环境、饮食、机体免疫能力等。就所有发病因素中来看，环境因素似乎更为重要。 (四)癌前状态: 包括癌前疾患与癌前病变 1.癌前疾患者: ◆慢性萎缩性胃炎: 慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著正相关。 ◆胃息肉:腺瘤性息肉,直径＞2cm的广基息肉 ◆胃溃疡:多从溃疡边缘发生 ◆残胃炎: 　 2.癌前病变包括: （1）肠型化生 ◇定义: 肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠粘膜或大肠粘膜的上皮细胞，是胃粘膜常见病变，多见于多种慢性萎缩性胃炎。 ◇分类:小肠型和大肠型两种 大肠型化生又称不完全肠化,其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶,被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚,导致细胞异型增生而发生癌变。 （2）异型增生 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变。 三.病理 胃癌的发生部位 ◆胃窦部 ◆贲门 ◆胃体 ◆全胃或大部分胃 根据进展的程度 ◆早期胃癌： 指病灶局限不超过粘膜下层。 ◆中期胃癌： 深度超过粘膜下层，已侵入中层。 ◆晚期胃癌： 侵及浆膜或浆膜外者称为晚期胃癌。 （一）胃癌的组织病理学 1.根据腺体的形成及粘膜分泌能力分为: (1)管状腺癌: 乳突状腺癌: 癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔,分化良好,如向胃腔呈乳突状生长,称乳突状腺癌。 (2)粘液腺癌 (3)髓样癌：分化较差 (4)弥散型癌：分化极差 2.根据癌细胞分化程度分为: (1)高分化 (2)中度分化 (3)低分化 3.根据肿瘤起源分为: (1)肠型胃癌:多发生于胃的远端伴有溃疡 (2)弥漫型胃癌:多见于年轻患者 4.根据肿瘤生长方式 (1)膨胀型:预后较好 (2)浸润型:预后较差 (二)侵袭转转移 1.直接蔓延侵袭至相邻器官 食管 ◆胃底喷门癌 肝 大网膜 大网膜 ◆胃体癌 肝 胰腺 2.淋巴转移:最多见 Virchow(菲尔绍)淋巴结: 转移到左锁骨上淋巴结 3.血行播散:转称到 肝脏、肺、腹膜、肾上腺、肾、脑、骨髓 4.种植转移 ◆种植于卵巢,称为Krukenberg(库肯勃)瘤 ◆种植于直肠形成结节状板样肿块 四.临床表现 (一)胃癌各期症状 　1.早期胃癌70％以上无明显症状 2.上腹痛:进展期