放射诊疗许可申请表校验.doc

放射诊疗许可申请表 （校验） 医疗机构(盖章) 申请日期东莞市卫生和计划生育局制医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 放射诊疗许可证号 放射工作人员数 医疗机构执业许可证 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日已许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断 □CR影像诊断 □DR影像诊断 □其他X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断 □普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断 □ 提 交 资 料1．《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件 □ 2．校验周期放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □3．校验周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告 □4．校验周期放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况 □5．校验周期放射事