残废等级和给付金额表.docVIP

PAGE PAGE 0 「殘廢等級與給付金額表」 運用於責任保險之合理性 發表人：江聖元 台北財產保險代理人股份有限公司 民國九十二年十一月十五日 「殘廢等級表與給付金額表」運用於責任保險之合理性 保險理賠實例 案例一：欣欣營造公司投保「營繕承包人意外責任保險」，「每一個人體傷死亡」保險金額100萬。該公司員工甲於執行職務時因意外事故致第三人某乙一上肢之機能永久完全喪失，保險公司應按附加之「殘廢等級表與給付金額表」（以下簡稱「殘廢等級表」），依保險金額之35%給付保險金，計新台幣35萬元。惟法院判決欣欣營造應賠償新台幣95萬元。 案例二：鑫鑫營造公司投保「雇主意外責任保險」，「每一個人體傷死亡」保險金額100萬。該公司員工某丙執行職務時因意外事故受傷，該員工二手腕關節因此缺失，保險公司應按附加之「殘廢等級表」，依保險金額之100%給付保險金，計新台幣100萬元。惟法院基於與有過失，判決鑫鑫營造公司應賠償金額為新台幣50萬元。 以上案例均為處理理賠案件實際發生之衝突：保險公司應依被保險人實際損失金額（法院判決金額）給付？抑或依保險契約附加之殘廢等級表理賠？究其根源，在於「殘廢等級表」附加於責任保險契約中是否合適？ 「殘廢等級表」之性質與作用 所謂殘廢等級表，係被保險人因保險事故發生致身體受有殘廢情事，保險人視殘廢狀況，依表列等級、比率為保險給付之給付金額表。 殘廢等級表原使用於人身保險中之定額保險，實務上人壽保險示範條款、個人傷害保險示範條款、旅行平安險示範條款等均附有此表。所謂定額保險係指保險事故發生後，保險人無需估計實際損失，直接依約定之保險金額為保險給付。人壽保險、傷害保險採定額保險的原因，係上述保險之保險標的為被保險人對其的生命、身體的利害關係，此一保險利益之價值無法估計，故保險事故發生後，其損失亦無法估計。保險人所為之保險給付，並非填補被保險人的具體損失，而是填補其所受的抽象損害。因此，當被保險人死亡時，保險人逕依約定之保險金額給付，而無估算被保險人實際損失之必要。 承上述，被保險人遭遇殘廢之情事，其實際損失亦無法估計，故被保險人需於投保時，按不同的殘廢程度先行約定事故發生後保險人應給付之比率。當保險事故發生後，保險人直接依約定之金額給付。殘廢等級表即是因應前述需求而製作的的比率表。實務上經常使用的殘廢等級表包含了六級二十八項分類，給付比率從5%至100%不等；近期所使用者更增加燒灼傷項目，擴大為六級三十四項。舉例而言，被保險人投保100萬意外傷害保險，如發生「一足五趾機能永久完全喪失」之傷害，即符合殘廢等級表第五級第廿九項之條件，保險人直接依保險金額之35%給付35萬元保險金，無須再估算被保險人實際所受之損害。 責任保險與傷害保險 欲探討「殘廢等級表」是否合適附加於責任保險契約中，首先應釐清：同為發生自然人身體受傷之意外事故，責任保險與傷害保險在性質上的差異。 一、責任保險 所謂責任保險，係指「責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任，而受賠償之請求時，負賠償之責」之保險契約。首先，責任保險的須符合「意外事故發生」、「意外事故發生致第三人身體受傷」、「被保險人依法應負『民事』賠償責任」、「被保險人受第三人賠償請求」等要件，保險公司始負保險給付之責。其次，責任保險之所訂之保險金額係保險人之「責任限額」，保險事故發生後，保險人並非直接依保險金額給付保險金，而應經過和解、調解、判決或仲裁等過程，確定被保人應負之責任損失時，在保險金額的範圍內依實際損失金額給付保險金。簡言之，責任保險性質上為財產保險、損害填補保險。 二、傷害保險 所謂傷害保險， 係指「被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」之保險契約。這裡所稱的「意外傷害」，係指非由疾病引起之外來突發事故所致的人身傷害。傷害保險給付的內容通常包括死亡保險金、殘廢保險金及醫療保險金等三項。傷害保險性質上為人身保險、定額保險，過去為壽險公司銷售的商品項目。惟傷害保險期間以一年為期，其保險經營的技術，如準備金德提列等與損害保險相近，故我國於民國八十六年五月首先修訂保險法，允許產險公司以附加險的方式銷售傷害保險；民國九十年七月更進一步允許產險公司以主契約方式經營傷害保險。 三、責任保險與傷害保險之比較 相同點 1.二者均發生「非由疾病引起之外來突發事故所致之意外傷害」。 2.二者均以自然人之身體為意外事故發生的對象。 （二）相異點 保險事故 傷害保險與責任保險雖然均發生「非由疾病引起之外來突發事故所致之意外傷害」，但此事故在責保險並非保險事故，按責任保險之保險事故一方面須因意外事故發生致被保險人對第三人依法應負賠償責任；另一方面又須被保險人受有賠償請求。 意外事故發生的對象 在責任保險，第三人的財產亦為意外事故發生的對象，