案例4 机场飞机和油井清洗车碰擦.docVIP

PAGE 11 -　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　共 NUMPAGES 18页案例4 机场碰擦油井清洗车飞机执行在机场落地后滑入T1航站楼15号桥位过程中与正在该机位作业的油井清洗车发生碰擦，飞机左侧发动机和油井清洗车受损，无人员伤亡。调查认定该事件由于航空公司接机勤务人员未严格执行接机程序、应急处置不当、勤务人员和机组观察不周、机组注意力不集中，致使飞机与油井清洗车发生碰擦。依据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2013）4.21款，构成一起人为责任原因的运输航空一般事故征候。具体情况报告如下：1.事实信息1.1事件经过 下午，飞机执行航班任务。左座机长季某，右座副驾驶吕某主操纵。18:33（北京时间，下同），飞机落地，从A3脱离，计划停靠15号桥位（图1）。因15号桥位有飞机准备推出开车，地面管制指挥刚落地机在K4前等待。18:34:48,15号桥位飞机推出后，管制指挥刚落地飞机从K4进15号桥位。18:36:20,一辆油井清洗车由14号桥位进入15号桥位，停在油井边开始油井清洗作业。18:36:46,航空公司工程技术公司三名勤务人员进入机位开始接机准备。18:37:23，落地飞机开始转弯滑入15号桥位。18:37:50，落地飞机左发与油井清洗车发生碰擦（图2），4秒后飞机停稳。飞机左侧发动机和车辆受损，无人员伤亡。图1：飞机滑行路线图图2：飞机左发与油井清洗车碰擦1.2人员信息1.2.1飞行略。1.2.2勤务人员略1.2.3油井清洗车作业员略1.3现场检查情况碰擦位置距离中心线11.4米，油井距离中心线15.2米，距离A330-300停机线25.2米。A330-300停机线距离廊桥灯光控制器22.5米。落地飞机实际停机位置距离A330-300停机线6.5米，飞机前轮位于中心线左侧（图3）。南南图3：飞机碰擦现场现场示意图1.4飞机损伤和维修情况左侧发动机5点位置（从前往后看，下同）有一长300毫米,宽150毫米,深30毫米的凹坑；前圈前缘唇口3点位置有一长190毫米，宽110毫米,深13毫米的凹坑;左发前圈左侧后部7点至9点位置复合材料长1190毫米,宽86毫米的损伤并带有穿孔。左发左侧风扇包皮前部3至4点位置留有长770毫米,宽300毫米挤压变形损伤。(图4)图4：发动机及蒙皮受损维修人员按手册更换飞机左发左侧风扇包皮与发动机前圈。对发动机叶片、相关部件及结构进行检查，未发现其它损伤。按手册完成发动机慢车测试，结果正常。1.5油井清洗车及损伤情况油井清洗车型号是五十铃QL1040HEARY，2010年9月份启用，具有有效的中国民用机场航空器活动区机动车行驶证，年检合格。经检查，车辆右前挡风玻璃、车门、车头破损、变形，驾驶室移位（图5）。图5：油井清洗车车头变形1.6天气18:30,机场天气实况：150度风，5米/秒，温度31摄氏度，能见度大于10事发时为夏季傍晚时分，现场光线条件正常，无影响机组和勤务人员观察障碍物的不利因素。1.7航空器信息事发航空器机型为A330-300，2007年7月16日1.8泊位引导系统机场T1航站楼15号桥位使用的泊位引导系统由一个控制盒和一组机位引导灯组成（图6）。控制盒上有一个电源ON/OFF开关和一个三位旋钮。三位旋钮从左至右分别代表红、黄、绿三种引导灯光。电源在ON位时，随着旋钮处在不同的位置，机位引导灯从上至下分别显示绿、黄、红三种灯光。飞机滑进停机位时，人工操作控制盒进行引导。图6：控制盒和机位引导灯调查组对泊位引导系统进行了测试，测试结果正常。1.9 15号桥位对航空器机身和翼展的限制根据《中国民航国内航空资料汇编桥机场（ZSSS） ZD 2-18中3.2.6条,机场15号桥位停靠的航空器限制为翼展≤65米，机身长度没有限制。飞机翼展为63.6米，符合要求。1.10飞行记录器略1.10.2舱音记录器（CVR）ATC：**，A3脱离联系地面121.9，再见。机组：A3，121.9，**，再见。机组：地面，**，A3脱离。ATC：**，地面，A，K5前等。机组：A，K5前等。**。ATC：**，往前滑，K4前等。机组：K4前等，**。我是15吗？ATC：对。ATC：**，K4进15。机组：K4进15，**。（随后，机组间讨论了是否要关滑行灯，持续约20秒。） 机组：15号，看到引导了。（之后，机组讨论了此次拉平落地的姿态，持续了约20秒。此后约25秒机组间无交流。）机长：没灯呀，刹住！ 机长：没灯呀！ 机长：过了，没灯啊，过了。 机长：灯没有，有人，没灯。 机长：关车 副驾驶：过了？关车啊？ 副驾驶：怎么这么快就没灯了？ 机长：安全带灯先不关？要往后推。 机长：地