国家技术发明奖推荐书4.docVIP

国家技术发明奖推荐书( 2015年度)一、项目基本情况专业评审组： 序号： 编号：项目名称项目名称公布名主要完成人推荐单位(盖章)或推荐专家项目密级定密日期保密期限(年)定密审查机构学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：已呈交的科技报告编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日2015年度格式，仅作内部推荐使用二、项目简介(限1200字)三、主要技术发明1．主要技术发明(限5页)2.技术局限性（限1页）三、主要技术发明（保密要点）(仅限涉密项目填写，限1页)1.保密要点2.相关保密行政管理部门审核意见 部门（盖章）四、第三方评价(限2页)五、推广应用情况、经济效益和社会效益1、推广应用情况2．近三年直接经济效益 单位：万元人民币项目总投资额回收期（年）年份新增销售额新增利润新增税收累计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：3．社会效益与间接经济效益六、曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级主要获奖人授奖单位本表可填科技奖励包括： 1．省、自治区、直辖市政府设立的科学技术奖；2．中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖； 3．原经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。七、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名： 八、主要完成人情况表姓 名 性别排 名国 籍 出生年月出生地民 族身份证号 归国人员 归国时间 技术职称 最高学历 最高学位 毕业学校 毕业时间 所学专业电子邮箱 办公电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 工作单位 行政职务 二级单位 党 派 完成单位所在地单位性质参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人报奖无异议。单位（盖章） 年 月 日九、推荐单位意见（专家推荐不填此栏）推荐单位通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真推荐意见：声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 推荐单位（盖章） 年 月 日九、专家推荐意见（推荐单位不填此栏）姓 名身份证号院 士学 部最高奖年 度工作单位通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话推荐意见：声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人同意作为该项目的推荐专家向社会公布。本人签名：