肺栓塞和深静脉血栓形成课件篇.ppt

3.药物： （1）注射用药： ①LWMH伊诺肝素 内科患者40mg sc qd,全髋置换术患者30mg sc q12h,或40mg qd,术前2～12h开始应用：达肝素钠5000Uqd； ②普通肝素，术前开始5000U q8h，维持APTT正常上限 ③磺达肝葵钠，Xa 简介抑制剂2.5mg qd,ARTEMIS研究发现磺达肝葵钠2.5mg皮下注射，每天一次，减少内科住院患者VTE危险47% * （2）口服药：华法林，多于术后开始，INR维持在2.0～3.0 （3）小剂量的阿司匹林（0.1qd）,“第七届美国胸科医师学会抗血栓形成和溶栓疗法会议”反对对任何VTE患者单独使用阿司匹林作为预防用药。 （4）机械与药物联合方法 * 危险分层 推荐预防的方法 低危：<40岁，无附加危险因素的小手术 早期活动 中危：有附加危险因素的小手术 40-60岁，无附加危险因素的非大型手术 <40岁，无附加危险因素的大手术 小剂量普通肝素q12h, LWMH，加压弹力袜 间歇气压装置 高危：>60岁，无附加危险因素的非大型手术 >40岁，有附加危险因素的非大型手术 小剂量普通肝素q8h, LWMH+间歇气压装置 极高危：>40岁，既往有VTE 恶性肿瘤 或高凝状态的大手术、下肢骨科手术 骨盆骨折和脊髓损伤 LWMH，华法林 （INR在2.0～3.0）或调整剂量 肝素+间歇气压装置 目前预防手术后DVT多用LWMH，通常用7-10天，高危患者延长至30天 手术患者VET危险分层和推荐的预防方法 * 总 结 * 肺栓塞的诊断涉及到心血管、呼吸、骨科、外科、妇产科、肿瘤科、老年科、影像等多个学科，心血管专科医生具有重要的主导作用。 我国的心血管专业学会和专科医生，多年来对此领域的关注和重视不够，在呼吸困难、胸痛等常见症状鉴别诊断中，过多考虑左心衰竭和冠心病、心绞痛或心肌梗死，而忽略肺栓塞，是肺栓塞的正确诊断率不高，误、漏诊的主要原因之一。 * 半数静脉血栓栓塞病患者为特发性，他们是一种慢性疾病状态，多识别具有重要的防治价值。 肺栓塞的诊治必须与DVT紧密结合，在制定肺栓塞的防治策略时，不仅要考虑肺栓塞的危险分层，更要考虑DVT的性质和疾病状态 例如是特发性的，还是继发性的；是初发性的还是复发性的，特别是在抗凝疗法的时间和强度方面，多决定DVT的发病情况，绝不忽视。 * * 主要根据患者当前的临床状态 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率 初始危险分层 * 识别早期死亡高危患者（IB），随时危及生命 首选CT肺动脉造影明确诊断（IC），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层 如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（IC），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更能明确PE诊断。 床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C） 患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。 高危患者 * 高危患者 * 首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（IA）。 对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（IA） ，以减少不必要的影像学检查和辐射。 临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE （IA）； 临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C） 临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。 非高危患者 * 非高危患者 * 鉴别诊断 最常误诊的疾病有冠状动脉供血不足，急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征，应需仔细鉴别。 * 治 疗 * PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 * PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 * （2）急救措施 合并休克者给予多巴胺5-10μg/kg/min，多巴分丁胺3.5-10μ