【医学课件】肺部感染性疾病 (79p).ppt

肺部感染性疾病 ; 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。是临床最为常见的社区和医院获得性感染之一，其发病率及死亡率高，罹患人数甚众。; ;2.病原学的推断：根据患者年龄、危险因素、获得场所和本地流行病学资料推断可能的病原菌及其敏感性； ; 3.考虑药物特点（肺组织浓度、半衰期、药代/药效类型），安全性（不良反应、患者耐受性），卫生经济学（费用、报销及医保制度、便利性），社会因素（患者文化背景、价值趋向）； ;4.在病原学推断基础上予以经验治疗； 5.根据痰培养、血培养等确定病原菌； 6.根据病原调整治疗方案（病原治疗）。 ; 病原学 一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） CAP定义：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。; 社区获得性肺炎的病原微生物检出率在60%左右，主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肠道革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等细菌，嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等不典型病原体,病毒,真菌等。 ; 耐药情况：国内病原菌的敏感性与欧美不同。以肺炎链球菌为例，我国青霉素耐药率仍较低，低于10%，而对大环内脂类药物耐药率约为50%，多为高度耐药并同时对林可霉素类药物耐药。因而单用大环内脂类药物治疗社区获得性肺炎不妥当。 ; 二、医院获得性肺炎 定义: 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。; 医院获得性肺炎的主要病原为细菌，主要由革兰氏阴性杆菌及金萄菌所致，包括克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌及流感嗜血杆菌等。; 其中前4位病原菌为铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等）及克雷伯菌属。 入院5天内出现的感染，病原菌主要为流感嗜血杆菌及甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。; 入院5天以后出现的感染主要由多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）等引起。 ; 昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而发生厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染。 免疫缺陷患者中出现真菌、病毒、原虫、非典型分支杆菌等病原微生物感染的发生率上升。;三、关于病原学诊断 痰标本应为漱口后深部痰，痰涂片镜检WBC＞25/LP、上皮＜10/LP时为合格。痰液可能受上呼吸道寄殖菌污染，痰培养结果除结核分枝杆菌、嗜肺军团菌外，并非一定为致病菌。 ; 诊 断 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。;4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、; 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 重症肺炎的诊断标准: ⒈意识障碍； ⒉呼吸频率＞30次/min； ⒊PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗；;⒋血压＜90/60mmHg。 ⒌胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 ⒍少尿：尿量＜20ml/h, 或＜80ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。;二、医院获得性肺炎（HAP） 同CAP。但临床表现、实验室和影像学对HAP诊断特异性甚低，尤应排除肺不张、心衰和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%-20%患者X线检查完全正常。; 治 疗 一、经验治疗 ㈠.CAP抗菌药物经验治疗方案如下: ⒈轻、中度，无基础疾患的门诊患者可选用青霉素、阿莫西林以及第一、二代头孢±大环内酯类; ⒉轻、中度合并心、肺等基础疾患的门诊患者,可选用第二、三代头孢,酶抑制剂合剂±大环内酯类； ;⒊无基础疾患的住院患者,可选用青霉素、阿莫西林、静脉给予第一代头孢±大环内酯类； ⒋轻、中度