肺栓塞的诊断与预防策略课件篇.ppt

DVT的辅助检查 下肢静脉加压超声 下肢静脉核素显像 CT-静脉造影（CTV） 静脉造影 * 深静脉血栓多普勒超声诊断 征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓 评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100% 股静脉血栓 * 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析 * CTV * 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 * 欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层 PTE相关早期 死亡风险 危险分层指标 可能的治疗 临床表现 休克或低血压b 右心室功能不全c 心肌损伤d 高危 >15% ＋ (＋)a (＋)a 溶栓或血栓清除术 非高危 － ＋ ＋ 住院治疗 中危 3-15% ＋ － － ＋ 低危 <1% － － － 早期出院或家庭治疗 a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。 b: 低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 c: 右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP或NT-proBNP升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。 d: 心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白T或I阳性 * 根据体征、CXR、EKG、危险因素 等，进行经验或评分系统预测 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血浆D-二聚体<500ug/L UCG、下肢静脉超声检查 排除PTE CTPA或V/Q PTE 是 否 阳性 阴性 PAA 阳性 阴性 不确定 呼吸困难、胸痛、咯血等 阴性 阳性 * 能否急诊CTPA 休克或低血压等 否 是 床旁UCG判断是否有右心室负荷增加 否 是 寻找其 他原因 病情不稳定不能进行CTPA 检查 病情稳定且可行CTPA检查 CTPA检查 阳性 考虑溶 栓治疗 PTE 不确定 PAA 阴性 排除PTE 阳性 阴性 * DVT可能性评估 低度可能性 中度/高度可能性 D-dimer检测 阳性 阴性 下肢静脉超声检查 排除 阳性 阴性 治疗 排除 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 治疗 下肢静脉超声复查 阳性 阴性 治疗 影像学检查 阳性 阴性 治疗 排除 DVT诊断流程图 * 急性PTE临床分型 肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。 “不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。 急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。 休克型：多见于大面积PTE患者。 “慢性血栓性肺动脉高压” * 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 * 鉴 别 诊 断 肺炎 冠心病（心绞痛或心肌梗死） 血管神经性晕厥 主动脉夹层 急性心包填塞 急性呼吸窘迫综合征 非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞 特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病 其他原因所致胸腔积液 高通气综合征 * 治疗策略 抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发） 溶栓治疗 * * 治疗 VTE ESC 2000, ESC 2008, ACCP2008, AHA2011 溶栓 Massive 抗凝 Low risk Submassive ？ * 抗凝治疗是VTE的基础治疗 抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发 早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物： 肝素类 后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症 药物： VKA * 抗凝方案 依据急性PTE-DVT患者病情及出血风险，选择抗凝治疗。 1.UFH：首剂80U/Kg,继之静脉泵入18u/kg.h，5天将 APTT控制在1.5~2.5倍正常值,继用华法令。 2.LMWH：如法安明20