山东建设项目环境监理备案-山东建设项目环境监理协会.DOCVIP

— PAGE 34 — — PAGE 5 —山东省建设项目环境监理机构备案申请表申请机构（公章）法定代表人（签字）填报时间年月日山东省建设项目环境监理协会制二〇一八年填 表 说 明本表为申请建设项目环境监理机构备案的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。[1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。[2]入会时间：指申请机构被批准加入协会的时间。如机构发生名称、法人代表及单位地址变更等情况，可将变化情况在表中说明。[3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。[4]所属行业：参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。[5]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。[6]环境监理专职技术人员情况：持有环境监理岗位培训证书的总环境监理工程师、环境监理工程师、环境监理员，不得重复计算人数。[7]申请事项：按申请事项的不同，在相应框内划“√”，首次申请表5、表6可不填。[8]现有资质证书情况：按申请单位的现有资质情况填写。[9]环境监理专职技术人员情况：填写登记在本机构的总环境监理工程师、环境监理工程师和环境监理员情况。[10]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。[11]环境监理业绩：按照环保竣工验收审批时间先后顺序填写。[12]环境监理从业人员相关工作业绩：只需填写与申请内容相关的环境监理工程师或总环境监理工程师业绩。一、基本情况机构名称[1]入会时间[2]法定代表人注册资金主管部门[3]所属行业 [4]经济类型[5]固定资产工作场所面积（m2）所在地申请机构在职人员情况共 名；其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名；中共党员 名环境监理专职技术人员情况[6]共 名；其中总环境监理工程师 名；环境监理工程师 名；环境监理员 名申请事项[7]1、首次申请 □ 2、延续换证 □ 3、单位名称变更 □4、法人代表变更 □ 5、单位地址变更 □现有资质证书情况 [8]资质名称编号颁发时间有效期通讯地址邮政编码联 系 人联系电话手 机传 真E-mail二、管理概况及简历（一）组织机构框图：（二）环境监理工作质量保证体系框图及质量管理文件清单：（三）申请机构名称、法人代表、单位地址变化情况及时间（自单位成立之日起）：三、环境监理专职技术人员情况[9]序号姓 名身份证件号年龄学历职 称所学专业人员类别（总环境监理工程师/环境监理工程师/监理员）从业登记证书名称(环评、环保或监理工程师)登记证书编号环境监理培训证号四、固定资产清单[10]名 称单价（万元）数 量总价（万元）完好程度（合计）五、近三年内主持完成的建设项目环境监理业绩[11]序号项 目 名 称所 在 地环评文件审批情况环保竣工验收审批情况审批部门及文号审批时间审批部门及文号验收时间六、环境监理从业人员相关工作业绩[12]序号姓 名身份证件号环境监理培训证号主持项目名称环评文件审批情况环保竣工验收审批情况审批部门及文号审批时间企业自主验收时间环保部门验收时间及文号