湖城医院医质量检查表.docVIP

PAGE 18PAGE 18湖城医院医疗质量检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1.1核心制度知晓情况（30分）抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣4分，掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。1.2首诊负责制（15分）1.1.1.1.3查房制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.4疑难病例讨论制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（15分）查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（15分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（15分）查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.8死亡病例讨论制度（15分）1.1.8.1.9交接班制度（15分）参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分）调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各2份。2.1实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40分）2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分；2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分；2.1.3入院诊断不准确每例次扣2分，不全面每例次扣1分，不及时每例次扣1分；2.1.4住院3日确诊率低于90％扣5分。2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（30分）2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分；2.2.1检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分；2.2.3查医务科手术上报登记本，一例未上报扣1分。重点要求检查方法与检查内容2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.3 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实（40分）2.3.1术前诊断错误每例次扣5分，手术适应证不强每例次扣1分，手式选择不合理每例次扣1分，抗菌药物应用不合理每例次扣1分，术前检查不充分每例次扣1分，缺知情同意书每例次扣2分，缺器械清点单每例次扣2分；2.3.2术中意外处理不及时或不正确每例次扣5