神内常见急症识别与处理ppt课件.pptxVIP

神经科常见急症 识别与处理 意识障碍 头痛 脑卒中 癫痫 PART 意 识 障 碍 意识障碍 意识是个体对周围环境及自身状体的感知能力。 （意识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，确定其意义，这种机能便是意识） 思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。 这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。 维持意识正常状态的主要神经结构 脑干上行网状激活系统 丘脑 大脑皮质 意识活动包括觉醒和意识内容两方面。当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成。 意识障碍 颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统。 如大脑广泛急性炎症、幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。 颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。 例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿、脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止，均可间接影响脑干网状结构上行激活系统或大脑皮质； 肝脏疾病时的肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介质（去甲新福林、苯乙醇胺），取代了去甲肾上腺素（竞争性抑制），从而发生肝昏迷； 各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性极度降低，亦可致不同程度的意识障碍； 低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖性昏迷等。 意识障碍 步骤1－生命体征评价与支持 步骤2－病史采集 意识障碍的发生过程、伴随症状等。 既往内外科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史。 平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。 意识障碍 步骤3－内科系统查体 呼吸模式的改变 间脑或以上水平： 潮式呼吸 中脑： 潮式呼吸或深大呼吸 中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸 桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸 体温 发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系统感染引起的感染中毒性脑病）。 低体温：休克、镇静药物过量。 血压 高血压：高血压脑病、高颅压的继发反应。 低血压：休克、中枢性循环衰竭。 意识障碍 气味 酒味：急性酒精中毒 肝臭味：肝昏迷 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味： 有机磷中毒 氨味： 尿毒症 其他情况 肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤 肺性脑病： 紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音 尿毒症脑病、透析性脑病时：全身肌阵挛发作 意识障碍 步骤5－神经系统查体 意识障碍水平的判断 脑膜刺激征 伴发热：中枢神经系统感染 不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等 瞳孔改变 一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通动脉瘤。 一侧瞳孔缩小：Horner综合征。 双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。 双侧瞳孔散大：癫痫、脑疝晚期。 意识障碍 眼球位置或活动异常 双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌麻痹，眼动神经受损。 双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。 ⑤ 眼底 视乳头水肿：高颅压 急性眼底出血：SAH ⑥ 瘫痪 面瘫：压眶时面部的收缩动作/呼吸时面部肌肉动度。 肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验、足外旋。 意识障碍 步骤六－辅助检查 影像检查：CT、MRI 病人只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。 影像检查可能发现不了或可能漏诊的情况： CT:代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 MR:代谢性脑病、脑缺血（低灌注）、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 血、尿常规、血气、生化、血氨等 毒物检查 腰穿： 压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标志物。 对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断具有决定性意义。 在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握排除后颅窝的占位性病变。 意识障碍 意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障碍。 内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降，但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管病的形式发病。 通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。 意识障碍 一种特殊类型的意识障碍－谵妄 定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，