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四区护理程序运用 开颅血肿清除+去骨瓣减压术后 护理程序的运用四病区 2016-01 内容 护理程序的运用四病区 2016-01 充分的准备 个人准备：仪表大方，态度和蔼，体现人文关怀，洗手。 患者准备：查阅资料，了解病情、诊断、治疗、辅助检查，排除患者疼痛、不适、外出、特殊治疗等不能配合体检的因素。 用物准备：听诊器，电筒（检查性能）、棉签、压舌板、叩诊锤、弯盘、卷尺、记录用笔、纸。 环境准备：病房光线充足，温湿度适宜（20-22℃），有床帘，陪客限制，保护隐私。 护理程序的运用四病区 2016-01 护理评估-汇报病史 1、412床，蒋兴珠，女性，54岁，小学文化，已婚。 2、现病史：患者因突发头痛呕吐伴神志不清三小时，CT提示：右侧额颞脑出血，急诊于1月13日收入院。入院时：T：36.8℃、P：76次/分、R：20次/分、BP：151/93mmHg，平车推入病房，中昏迷，GCS评分4分，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射存在，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。右侧肢体肌力2级，右侧巴宾斯基征（-）。左侧肢体肌力0级，左侧巴宾斯基征（+）。 3、治疗经过：入院后予完善术前准备，即刻在全麻下行右侧额颞开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。目前，术后第12天，一级护理，鼻饲流质。患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，失语，左侧偏瘫，肌力0级，左侧巴宾斯基征（+）。 右侧肌力5级。吸氧3L/min，留置胃管，卧气垫床，雾化吸入bid ，测神志、瞳孔、BP、P、R、Spo2 q4h，予降压、抗炎、止血、醒脑、化痰、营养补液治疗。 护理程序的运用四病区 2016-01 护理评估—汇报病史 4、既往史：患者既往无手术史，无传染病史，有高血压病史。 5、过敏史：无药物、食物过敏史。 6、家族史：无糖尿病等家族遗传性疾病史。患者苏州人，家庭和睦，无经济负担。 7、生育史：育有一子。 8、饮食目前鼻饲流质，夜间睡眠好，生活不能自理，大便两天一次，无吸烟嗜酒不良嗜好。 辅助检查：1月12日痰培养：无细菌生长。4月17日血生化：总蛋白68g/L；血常规WBC:8.9*109/L，Hb:110g/L；血电解质钾：3.6mmol/L；钠：140mmol/L。 护理程序的运用四病区 2016-01 护理体检 体检内容 个人准备 用物准备 环境准备 病人准备 体格检查 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 14：00 T:36.5℃、P:86次/分，R:20次/分、BP:130/83mmHg、Spo2 100% 护理程序的运用四病区 2016-01 体检内容 身高160cm、体重52kg T 36.5℃、P 86次/分、R 20次/分、BP 150/83mmHg、spo2 100% 护理程序的运用四病区 2016-01 头部 伤口情况：清洁干燥、已拆线、痂皮部分脱落，右侧骨窗一个，10cm*8cm，稍膨隆。骨窗3级评分1级（触之如唇）。 瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光反射++。结膜红润、无水肿。 鼻腔：清洁、留置胃管一根（置入深度55cm），标识清晰，鼻饲流质，能全力1000mlgd。吸氧3升/分。 口腔：清洁卫生，无异味，无出血、溃疡、活动假牙。 注：骨窗压力3级评分 触之如唇为1级 触之如鼻为2级 触之如额为3级 护理程序的运用四病区 2016-01 颈部 脑膜刺激征：（—）无颈项强直 护理程序的运用四病区 2016-01 脑膜刺激征 颈项强直 克匿格征（Kernig） 布鲁金氏征（Brudzinski) 脑膜刺激征 （见于蛛血、颅压增高等） 护理程序的运用四病区 2016-01 胸、背部 沟通，暴露胸部，注意保护隐私。 视诊：胸部皮肤完整、胸廓无畸形。 听诊：由外向内、左右对称比较。锁骨中线第一肋间、锁骨中线第四肋间、腋中线第六肋间。背部：肩胛间区四处、肩胛线第八肋间。听诊前可先检查背部及尾骶部皮肤，必要时拍背。注意安全，拉起护栏。 护理程序的运用四病区 2016-01 腹部 视诊：腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张。无包块。 听诊：肠鸣音，左下腹开始，脐周四角逆时针，最后右下腹(1分钟） 。 触诊：自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动。 护理程序的运用四病区 2016-01 会阴部 皮肤：清洁、无异味。 护理程序的运用四病区 2016-01 专科检查 四肢肌力 病理反射（巴宾斯基征） 脑膜刺激征（已查） 护理程序的运用四病区 2016-01 病理反射 护理程序的运用四病区 2016-01 护理问题 护理诊断 目标 措施 生命体征改变化的危险——与颅脑损伤有关 生命体征变化能够得到及时正确的观察记录和处理 1）正确判断意识障碍程度。 2）监测神志、瞳孔