医疗器械经营许可申请表（样表）4.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 14医疗器械经营许可申请表（样表）企业名称营业执照注册号组织机构代 码成立日期住 所营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式□批发 □零售 □批零兼营邮 编经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。医疗器械经营质量管理规范现场检查表企业名称组织机构 代码法定代表人经营场所库房地址经营方式□批发 □零售 □批零兼营检查日期 年 月 日检查类型□首次许可 □变更许可 □延续许可 □其他□首次备案 □变更备案 □其他□监督检查□限期整改后复查检查依据□医疗器械经营质量管理规范□其他不符合项目序号不符合项条款号(关键项目前加※)不符合项描述不符合项：关键项 项，一般项 项。一般项目中确认的合理缺项 项。一般项目中不符合要求的项目数比例 %检查组成员签字组员组长观察员经营企业确认检查结果经营企业负责人签字（公章）年 月 日备注医疗器械经营质量管理规范现场检查报告一、检查组对企业实施《医疗器械经营质量管理规范》的评价意见二、检查组建议□通过检查 □未通过检查□限期整改：应在 年 月 日前完成整改 □其他：三、检查组成员签字组长：组员：检查日期：第二类医疗器械经营备案表（样表）企业名称营业执照注册号组织机构代 码成立日期住 所营业期限经营方式□批发 □零售 □批零兼营注册资本（万元）经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所邮 编库房地址联系电话邮 编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。为其他医疗器械生产经营企业提供贮存、配送服务备案表备案编号：企业名称经营场所库房地址经营范围营业执照注册号注册资本（万元）营业期限经营许可证编号/备案凭证编号发证机关有效期至法定代表人贮运、配送业务负责人质量负责人拟提供贮存、配送服务库房地址拟提供贮存、配送服务产品范围拟提供贮存、配送服务设施设备情况库房建筑面积（平方米）阴凉库建筑面积（平方米）冷藏库容积（立方米）冷