护理安全(不良)事 件分析及管理.pptVIP

人总会犯错！ 护理不良事件上报 一旦发生护理安全（不良）事件，如何做？ 护理安全（不良）事件报告制度 1、护理质量管理制度（护理核心制度） 2、病房管理制度（护理核心制度） 3、抢救工作制度（护理核心制度） 4、护理分级（WS/T 431—2013）（护理核心制度） 5、护理交接班制度（核心制度） 6、查对制度（核心制度） 7、给药制度（核心制度） 8、护理查房制度（核心制度） 9、患者健康教育制度（核心制度） 10、护理会诊制度（核心制度） 11、患者身份识别制度（核心制度） 12、护理安全管理制度（核心制度） 13、护理不良事件报告制度(核心制度) 14、病房一般消毒隔离管理制度（核心制度） 如何上报？ 责任护士 护士长 24小时→ 护理部 从护士到护理部：逐层上报过程 护士之间：本病区的不良事件记录互相查看 层级上报，实现阶梯式管理体系 所有护理安全（不良）事件上报均应上报。 登记表均有护士长、护理部主任签字。 上报时，患者基本信息的年龄要写“岁”；注明各个分类项目下的子选项。 事情重大 、情况危急者 应在处理的同时口头上报护理部 。 护理安全（不良）事件上报流程 护理安全（不良）事件上报流程 每月统计全院护理安全（不良）事件； 组织相关科室人员进行讨论分析，并对总结； 每月的护士长例会上对典型案例进行分享。 * * 护理安全（不良）事件分析与管理 郑州郑飞医院 郝仙巧 护理安全 是医院安全的重要组成部分 包括护理工作中的护士安全和患者安全 涉及护理工作场所中的各类安全问题 患者安全 备受关注 2006年国际护士节主题 保证安全的护士配置，保障患者的生命安全 卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年 保障医疗安全 患者安全目标 有主动上报医疗安全（不良）事件的制度和流程 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 有主动上报医疗安全（不良）事件的制度和流程 C 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件 每百张床位年报告≥10件 医务人员对不良事件报告制度的知晓率100% B 有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施 每百张床位年报告≥15件 全院员工对不良事件报告制度的知晓率100% A 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库 每百张床位年报告≥20件 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率 三级综合医院评审标准实施细则 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动 C 建立有医务人员主动报告的激励机制 对不良事件呈报实行非惩罚制度 严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定 B 激励措施有效执行 使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告 A 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接 三级综合医院评审标准实施细则 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 C 定期分析安全信息 对重大(不良)安全事件进行根本原因分析 B 利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施 对改进措施的执行情况进行评估 A 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。 关键环节 关键环节 护理不良事件 在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生德跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 分级 结果 0 事件在执行前被制止 Ⅰ 事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 Ⅲ 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 Ⅳ 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程 Ⅴ 永久性功能丧失 Ⅵ 死亡 分类 内容 药物类 用药名称、时间、剂量等。 管道类 非计划性拔管、导管滑脱等 皮肤类 压疮、医源性皮肤损伤等 标本类 患者身份识别错误、采集方法等。 操作类 操作流程错误、部位错误等。 输血类 患者身份识别错误、血标本采集方法错误等 坠床类/跌倒类 健康状况所致；环境所致等。 意外事件 患者烧伤、烫伤等。 不良事件的分类及名称（举例） 护理人员配置不足 患者身份识别