临床护理专业-中医住院病历质量评估标准.pptVIP

扣分项目 9 改变术式无注明且无医患双方签字 单项否决乙级 10 无麻醉同意书或无患方签名 单项否决丙级 11 麻醉同意书无医方签名 单项否决乙级 12 麻醉同意书无患方意见签署 2分 扣分项目 13 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 2分/项 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 　 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 　 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 　 写日期） 　 扣分项目 14 无术前一天手术者查看病人的病程记录 2分 15 无术前3天内第一手术者查看病人的记录 5分 16 无麻醉术前访视记录 5分 扣分项目 17 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2分/项 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 　 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 　 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） 　 18 无麻醉记录单 单项否决丙级 扣分项目 19 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 2分/项 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 　 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 　 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名） 　 20