小儿先天性心脏病手术室快通道麻醉研究（瑞芬太尼和芬太尼的比较）.pptVIP

瑞芬太尼的代谢特点 瑞芬太尼由血液中和组织中的非特异性酯酶水解 在体内血浆与效应位浓度达平衡半衰期(t1/2keo)为 1.0～1.5min，单次注射浓度达峰时间为1.5min，（芬太尼与吗啡分别为3~4min和20min） 持续输注半衰期(context-sensitve half time,t1/2cs)3~5 min， 血浆浓度主要取决于输注速率，而与输注时间长短、血浆胆碱酯酶活性，肝肾功能无关 所有年龄组的半衰期相似（3.4 －5.7 min） 稳态分布容积、中心室容积、清除半衰期在体外循环前后无显著差异 应用瑞芬太尼时有很好的可预知性 Weale ，比较瑞芬太尼0.25, 1.0, 2.5, 5.0 μg · kg-1·min-1对体外循环前血糖、皮质醇、和神经肽Y影响 瑞芬太尼0.25μg · kg-1·min-1组在开胸后5min血糖即升高，其他组无显著改变，?且随瑞芬太尼剂量的增加，血浆皮质醇浓度降低，并无“封顶”效应。因此认为1.0　μg · kg-1　·min-1以上的瑞芬太尼可以抑制心脏手术转机前的代谢变化 　我们选择瑞芬太尼的剂量是根据文献资料和继往的临床经验,和芬太尼的剂量可能不具备可比性 w??? 应用瑞芬太尼的两组患儿均成功的在手术室拔管，无二次插管、肺部感染等并发症。 w??? 术中各时间点去甲肾上腺素水平与基础值无显著差异，提示持续输注瑞芬太尼0.25 μg · kg-1 · min-1和0.5μg · kg-1 ·　 min-1均可以有效阻断术中各个时期，包括体外循环过程中的儿茶酚胺类物质的释放 瑞芬太尼0 .25μg · kg-1 · min-1患儿术中的血糖、乳酸浓度改变和10μg / kg芬太尼组相似在手术开始时显著升高，皮质醇浓度从复温阶段开始显著升高。 瑞芬太尼0 .5 μg · kg-1 · min-1患儿劈胸骨时血糖，复温时的皮质醇、血糖、乳酸水平均显著低于另两组 瑞芬太尼0 .5μg · kg-1 · min-1在术中尤其是体外循环过程中抑制分解代谢能力较其他两组更强，内环境更为稳定 三组患儿术后各应激反应因子、血糖、乳酸变化趋势不同 w??? 芬太尼组各激素水平（除皮质醇外）在术后0.5小时达到峰值，术后2小时已开始下降 w??? 瑞芬太尼组术后2小时各激素水平仍维持在峰值，甚至还在升高 即使是小剂量芬太尼在术后仍有一定的抑制应激反应的作用，而瑞芬太尼由于代谢迅速，镇痛作用迅速消失，无法抑制患儿术后的应激反应 瑞芬太尼0.25 μg · kg-1 · min-1患儿在术后2h的各项应激反应指标均显著高于其他两组，提示术中持续输注瑞芬太尼剂量较小，术后药效消失更快，需要更完善的镇痛措施，避免术后机体持续处于高应激、高代谢状态 麻醉深度的临床监测 心脏手术中的知晓明显高于其他手术，而快通道麻醉患儿通常处于“较浅”的麻醉状态，如何在术中实施有效的监测避免麻醉过浅,出现知晓显得尤为重要 w??? 实验室检查指标，无法实时监测，临床应用困难 w??? 循环变化 ，监测麻醉深度最基本的方法 w??? 体外循环前三组患儿的血压、心率均稳定，和转机前儿茶酚胺浓度无显著改变是相符的，可认为这三种给药方法都可以有效阻断气管插管、手术刺激造成的应激反应因子释放和血流动力学波动 Ⅲ组患儿插管时的平均压显著低于其他两组提示瑞芬太尼0.5μg · kg-1 · min-1对应激反应抑制更为明显 w??? 体外循环中仅可观察平均动脉压，无论是降温还是复温过程三组平均动脉压均无显著差异，并未体现出芬太尼在体外循环过程中抑制儿茶酚胺释放或分解代谢能力较差的特点 w??? 停机后三组血压均显著低于基础值，至手术结束时才恢复，根据继往的经验和神经内分泌因子检查结果，复温和停机阶段正是麻醉减浅，应激反应强烈的时间点，也是心脏手术中易出现知晓的阶段，血压低、心率慢只是手术和体外循环对心肌抑制的结果，并不能反映真正的麻醉深度 　停机时影响血流动力学指标的因素很多 血容量 药物,停机时应用瑞芬太尼的两组患儿心率显著高于基础值，但其主要原因可能并不是麻醉偏浅，而是复跳阶段有较多的患儿应用了增快心率的药物 拔管后，三组心率均显著增快，瑞芬太尼0.25 μg · kg-1 · min-1最为明显且伴有血压的明显升高，提示小剂量芬太尼在手术结束后已不足以抑制拔管刺激造成的心率波动，而不同输注速度的瑞芬太尼即使在停用后短时间内拔管仍会出现明显的心率波动 实验室检查指标 三组患儿NE、皮质醇、血糖、乳酸浓度基础值无显著差异。 组内比较NE浓度仅Ⅰ组T6点显著高于基础值 皮质醇浓度Ⅰ、Ⅱ组自T6点开始显著高于基础值，Ⅲ组自T12点开始显著高于基础值。 血糖浓度