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排放污染物许可证申领及年审申请表 单位编码： 年份： 许可证号：[ ]申办 [ ]年审 [ ]换证 [ ]更换资料排污情况申请单位名称（盖章）　单位地址　法定代表人　企业负责人　联系电话　环保负责人　治理设施改、扩建情况职工人数　全年生产天数　首次申领时间　排污情况工业废水（吨/年）工业废气（立方/年）生活废水（吨/年）固体废物（吨/年）厂界噪声（dB[A]）企业实际排放量环保核定排放量当年是否有投诉未整改是[ ]企业填报说明在线监控设备安装时间否[ ]当年是否有拖欠排污费是[ ]经营范围餐位数（个）否[ ]经办人意见核定污染物及排放量（噪声：dB[A] 其他：吨/年）是否临时许可证是[ ]是否定性核定污染物是 [ ]否[ ]废水核定[ ]废气核定[ ]噪声核定[ ]固废核定[ ]许可证有效期[ ]同意 [ ]不同意 [ ]补送资料经办人签章日期：[ ]同意 [ ]不同意 [ ]补送资料复核人日期：大队长意见[ ]同意 [ ]不同意 [ ]补送资料 [ ]重新核定队长签章日期：局长意见[ ]同意 [ ]不同意 [ ]补送资料 [ ]重新核定局长签章日期：填表人（签章）： 填表日期： 项目环保备案《许可证》申办需提供材料清单1、《排放污染物许可证申领及年审申请表》2、工业企业应填报《排放污染物申报登记表（试行）申报年度表》3、三产服务业应填报《排放污染物申报登记表（小型企业）申报年度表》4、项目环保备案所有材料5、提供法定环境监测部门出具的最近一年监测报告6、合法的最近半年企业用水缴费依据7、法人身份证、工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书（复印件）8、汽车维修业需提供合法的废机油回收合同，危废（固废）处理处置合同及转移联单9、饮食业需提供合法的废油脂回收、油烟清洗合同10、租赁合同（租赁登记备案证明或临场）11、排水接驳意见书或排水许可证12、排污口规范化材料13、餐饮业需提供油烟在线监控；工业需提供废水或废气已安装在线监控文件14、如工业企业有废水、废气产生的需提供工程治理方案15、提供第三方的委托书（含经办人身份证复印件、工商执照复印件）16、提供环保相关的材料注意事项：请登录【白云区信息网→区环保局→办事指南→白云区环境违法违规建设项目备案办事指南→白云区项目环保备案《许可证》办理流程及所需材料】下载《许可证》所需的相应表格 备注：请持证单位按照《许可证》上的频发月，在一年后向发证机关申请办理换证手续。如有违反环保法律法规，发证机关有权吊销或注销《许可证》。