排水设施验收申请表3.docVIP

排　水　设　施　验　收　申　请　表（市政工程）申请单位（个人）： ××公司 联系人员： 张三 联系电话： 申请日期： ×年×月×日 深圳市水务局印制填 表 说 明一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。二、第二项“上下游接驳”具体包括新建管道与原有管道接驳点所在路段、管径、位置坐标等。三、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由行政许可决定机关填写。一、项目概况项目名称××路排水管网工程详细地址××区××路建设单位×××工务局设计单位××公司监理单位××公司施工单位××公司二、排水设施情况污水管长度（米）1200污水系统××污水处理厂雨水管长度（米）671雨水流域××河流域上下游接驳：（例：A路新建DN400-600污水管，上游连接现状B路DN300污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…），下游连接现状C路DN800污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…）。）三、申请人的补充说明和承诺申请人需要补充说明的事项：申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日四、审批情况验收意见：签名：年 月 日批准意见：年 月 日