南昌大学一附院新药申购审核登记表3.docVIP

南昌大学一附院新药申购审核登记表 药物类别： 药品名称 商品名 生产企业 规 格 单位 剂型 零 售 价 日均治疗费 批准文号 质量检测标准 联系人电话 药品生产许可证 有 无 公费 医疗 是 否 医 保 品 种 甲 类（序号）： 乙类（序号）： 药品经营许可证 有 无 招标品种 是（编号： 中标价： 零售价： ） 否 委 托 书 有 无 药品检测报告单 有 无 GMP证书 有 无 物 价 批 文 有 无 进口药品注册证 有 无 递表时间 成分、 组成、 适应症 及药理 作 用 我院 相同或 类似 品种 品 名 规 格 剂 型 零售价 日均费用 生 产 企 业 是否淘汰 申购 科室 意见 科主任签名： 药学部 意见 签名： 医院药物治疗 学与药事管理 委员会意见 签名： 申请理由（该药国内外使用情况、药物进展