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意识障碍 disturbance of consciousness 平安医院重症监护室 王凤岭 一、定义 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态 的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 三、病因 感染性因素 颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒 三、病因 非感染性因素 颅脑疾病 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍 酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等 心血管疾病 重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes 中毒 各种化学毒品和药品 物理损伤 电击、中暑、淹溺等 四、临床表现 嗜睡 (somnolence) 意识模糊（confusion） 昏睡 (stupor) 昏迷 (coma) 谵妄 (delirium) （四）昏迷(coma) 浅度昏迷 意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳 中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化 深度昏迷 意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变 （五）谵妄(delirium) 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、 躁动不安、言语杂乱 见于感染性疾病高热期 七、问诊要点 有无与意识障碍相关的疾病史或诱因 意识障碍程度（动态观察） 给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文） 生命体征及瞳孔变化 有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状 七、问诊要点 意识障碍对人体功能性健康形态的影响 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变 Glasgow昏迷评分表 评分项目 睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表） 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表） 评价标准 总分范围为3～15分，14～15分正常 8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷 睁眼反应 最佳运动反应 GCS评分项目—语言反应 八、相关护理诊断 急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。 清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。 口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。 完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。 排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。 八、相关护理诊断 有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。 营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关。 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。 有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。 照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。 心肺复苏后缺血缺氧性脑病 （严重脑水肿） 正常MR 患者男性，63岁，急性起病。 主诉（代）：胸闷大汗12小时，加重5小时，意识不清3 小时。 既往史：高血压病史5年，最高160/100mmHg，未规律用药。 查体：体温36.5 ℃ HR110次/分 RR10次/分BP90/60mmHg。神志不清，查体不合作，无对答。双侧瞳直径2mm，对光反射迟钝，压眶无反应，气管插管，呼吸机人工通气，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率110次/分，律齐，四肢肌张力不高，四肢不自主活动，双侧病理征（+）。 辅助检查：脑CT示腔隙性脑梗塞无出血；心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背抬高。 病例分析（三） 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路，即特异性上行投射系统，以及脑干网状结构，即非特异性上行投射系统。外界环境的剌激通过“开关系统”，即脑干特异性投射系统传导至大脑皮层，同时通过脑干网状结构这一非特异性上行激动系统弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。 意识障碍者感知能力、对环境的识别能力及