小儿急性化脓性骨髓炎-课件演示.pptVIP

骨膜反应 可见与骨干长轴相一致层状骨膜反应 * 死骨形成 髓腔内可见斑块状高密度死骨影。 * * 诊断 起病急剧,有全身中毒症状。 局部持续性剧烈疼痛,患儿不爱活动。 靠近关节的干骺端有明显深压痛。 白细胞计数和中性粒细胞增多等急性炎症表现。 早期局部穿刺,对明确诊断有重要意义。 * 诊断 因骨髓炎患儿症状和体征表现不同，特别是新生儿和小婴儿全身症状不明显，以致延误诊断和治疗。误诊原因与病史循问不清、查体不仔细及错误依据辅助检查有关。 * 诊断 急性骨髓炎的早期诊断，更重要的是依据典型的病史和体征。急性骨髓炎常见败血症的全身症状，如高热、畏寒和呕吐。并伴有患肢痛，婴幼儿出现假性麻痹。患肢和邻近关节疼痛是突出的症状，疼痛是由于炎性渗出使骨髓腔内压增高所致，通常不能被患儿描述，因此通过其他表现了解症状就显得更为重要，比如拒绝行走、拒绝负重、 跛行或拒动。患肢极少活动（假性麻痹）可能会误 诊为麻痹性神经肌肉疾病。在患肢的干骺部有环周触压痛，局部皮肤温度增高和肿胀。邻近关节的肌群 常有保护性痉挛，使关节屈曲处于较舒适的位置。新 生儿和小婴儿一般很少有全身症状，新生儿发病后 可不发热但表现有烦躁不安拒绝活动。 * 诊断 婴幼儿早期最具诊断意义的是患肢的假性(保护性)瘫痪和弥漫性肿胀。 1、假瘫 婴幼儿该期最常见的症状是患肢的“假瘫”。在触摸或被动活动患肢时出现哭吵,此症状可与体温升高同时出现,也可以出现在体温升高之前或之后数天。局部髓腔内的炎性反应造成的髓腔内压力增高以及骨膜的充血水肿导致患肢的疼痛,从而造成了患肢的“假瘫”。 * 诊断 2、弥漫性肿胀 由于肿胀程度较轻,须在患儿安静状态下进行双侧对比,才能发现。患肢没有红、热表现,但在起病部位有明显的环压痛。由于早期肢体肿胀缺少局部的红、热等炎性表现以及体检的片面性,临床上往往按普通感染予以治疗。虽然在部分患者中可以使炎症得到控制,但是由于治疗不彻底,撤药后往往复发,同时易使致病菌产生耐药性。 * 鉴别诊断 * 治疗:目的在于尽早控制炎症，防止死 骨形成。 急性骨髓炎的治疗有两个重要因素，一是病程所处阶段，二是病儿的年龄。治疗时必须谨记四个原则：1、鉴别病原体 2、选择正确的抗生素 3、使抗生素释放到病灶 4、停止组织破坏。 * 治疗 儿童的急性化脓性骨髓炎可以分为三类：早期急性骨髓炎、晚期急性骨髓炎和新生儿及婴幼儿骨髓炎。第一类患者年龄1岁，48小时内出现发热，自觉疼痛，局部有压痛和肿胀，但是无脓肿；第二类患者年龄 1岁，骨髓炎合并有脓肿，X 线上可以看到骨破坏；第三类诊断较困难，是1 岁的新生儿和婴幼儿。 * 治疗 对第一和第三类患儿，在完成检查和培养后应根据经验立即开始静脉抗生素治疗，抗生素能迅速达到病灶并形成杀死病原菌的高浓度。在暂无细菌培养结果的时候，抗生素的选择应根据患儿的年龄、病史、症状、体征和实验室影像学检查，凭经验选择。骨髓炎患儿在不同的年龄组有其特殊的高发病原菌；尽管也有些变化，但是在最初的抗生素选择上考虑年龄是很有效的。对于新生儿和婴幼儿，骨髓炎早期就应使用广谱抗生素，直到得出培养结果。而较大儿童则应选择覆盖葡萄球菌和链球菌的抗生素 ,一旦得出培养结果，就应及时更改为敏感抗生素。另外应尽可能的使用杀菌性抗生素；大剂量静脉给药；用药时间要足够长，治疗疗程通常为4-6周。近年来,口服抗生素已经成为小儿骨髓炎治疗的一部分，对一部分骨髓炎患儿的研究中显示，在经过2周的静脉用药后,再用口服抗生素维持2-4周能够获得良好效果。 * 治疗 对于第二类患儿，已有组织破坏，特别是婴幼儿骨髓炎和胫骨骨髓炎患儿一旦临床确诊即应考虑手术开窗减压。因为婴幼儿干骺端的感染会进一步波及骨骺部，造成骨骺甚至关节囊化脓性感染；胫骨骨髓炎如不及时手术，感染会扩散到胫骨全段。 * 并发症 一 、全身并发症 1、 贫血，低蛋白血症 2、全身性淀粉样变 二、局部并发症 1、病理骨折 2、骨不连 3、膝内翻或膝外翻 * * 预后 急性血源性骨髓炎在无抗生素的情况下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降为2%～3%，但治疗效果仍然并不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。对1岁以下的婴儿的骨髓炎，由于全身症状不明显，因此不能早期诊断，一旦发现，骨骺已遭严重破坏，引起肢体发育障碍，造成终身残废，若能及早诊断，及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。 * * (1)早期可有局限性骨质疏松。 (2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。 (3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。 (4)虽以破坏为主， 但也可见轻微之骨修