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PAGE \* MERGEFORMAT 11 附录 A 水利安全生产标准化自评报告（格式） 《自评报告》包括：封面、承诺书、目录、单位概况、安全生产管理状况、基本条件的符合情况、自主评定工作开展情况、安全生产标准化自评打分表、发现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况、自主评定结果等。 《自评报告》封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工企业/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化一级、二级或三级。 表1 安全生产标准化自评报告封面 水利安全生产标准化自评报告 自评等级： （自评单位名称） 年 月 日 《自评报告》目录即自评报告的编写纲要。 表2 安全生产标准化自评报告目录 目 录 一、单位概况…………………………………………………页码 二、安全生产管理状况………………………………………页码 三、基本条件的符合情况……………………………………页码 四、自主评定工作开展情况…………………………………页码 五、安全生产标准化自评打分表（作为附件）……………页码 六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况………页码 七、自主评定结果……………………………………………页码 一、单位概况 （一）基本情况 写明单位的地理位置、类别性质、隶属关系、资质等级、人力资源配置、生产规模及能力、主要业绩和奖项等。 （二）安全管理组织机构及人员 包括安全生产管理机构设置和安全生产管理人员配备情况、安全生产标准化建设领导小组设置情况介绍等。 （三）工程情况 1、水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本情况。 2、水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况：在建项目数量、项目名称、项目地理位置（地址）、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。 3、水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及主要设施设备情况。 4、在建水利项目清单（仅限于施工企业、项目法人）：以列表方式写明单位在建项目数量及具体情况。 表3 在建水利项目清单 序号 项目名称 项目地址 项目规模 及投资额 项目 工期 开工 时间 施工 内容 工程 进展 项目负责人及联系方式 业主及联系方式 1 2 … 二、安全生产管理状况 （一）安全生产标准化建设过程 阐述本单位分阶段开展安全生产标准化建设的全过程，应包括成立标准化建设组织机构、初始状态评审、制定建设实施方案、教育培训、管理文件制修订、实施运行及整改、单位自评等过程，同时说明标准化创建方式：自主创建、聘请专家、委托咨询机构。安全生产标准化体系创建并运行一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检验建设成效。 （二）安全生产标准化建设成效 主要内容包括：安全生产目标、组织机构与职责、安全生产投入、法律法规与安全管理制度、教育培训、施工设备管理（生产设施设备）、施工作业安全（作业安全）、隐患排查和治理、重大危险源监控、职业健康、应急救援、事故管理、绩效评定和持续改进等。 三、基本条件的符合情况 对照《水利安全生产标准化评审管理暂行办法》第十一条规定的申请条件，分别简要说明本单位申请条件符合性，并在支撑性材料里按要求提供证明材料。 表4 单位基本条件符合性自查表 序 号 自查项目 符合情况说明 结论 （√/ⅹ） 1 申请单位合法身份证明，包括营业执照，或法人证书，或项目核准批复，或机构设立文件等复印件 2 安全生产许可证（实施行政许可的）复印件 3 水库大坝（水闸）注册登记证复印件 4 大坝（水闸、泵站、堤防）安全鉴定（评价）报告复印件 5 水利工程项目法人所管辖的建设项目、水利水电施工企业在评审期（申请等级评审之日前一年）内，未发生较大及以上生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。 6 水利工程管理单位在评审期内未发生造成人员死亡、重伤3人以上或直接经济损失超过100万元以上的生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。 四、自主评定工作开展情况 主要写明自评组织机构（自评小组中应包括公司领导、管理层、技术人员、安全员等）、自评计划或方案（计划或方案应明确查评时间、查评依据、查评范围、查评方法、开展形式等内容）以及具体实施情况等（自主评审应全覆盖开展）。 五、安全生产标准化自评打分表 （一）自评打分表 1、“自评描述”一栏中，写明具体检查了什么内容，检查的结果是什么，如表中示例。 2、“自评描述”内容在有扣分的项目建议突出显示（如加粗或变换字体颜色）。 表5 安全生产标准化自评打分表格式 二级评审项目 三级评审项目 标准分值 评审方法及评分标