上海现制现售水供水站卫生许可证申请变更表.DOCVIP

附件3 上海市现制现售水供水站 卫生许可证申请(变更)表 名 称 所属区县 地 址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生局制 填写须知： 1、填写一律使用钢笔或打印； 2、申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请（变更）表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证书完全一致； 4、营业地址为供水站实际营业详细地址； 5、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式； 6、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量； 7、卫生设施包括紫外线灭菌灯等卫生防护设施，并注明数量。 8、申请许可变更，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。 申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章） 1、卫生许可证申请（变更）表； 2、与所属经营单位关系的证明文件； 3、所属经营单位卫生许可证复印件； 4、供水站场地布局图； 5、供水站卫生管理规章