门急诊病历量评定标准.docVIP

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。? 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。? （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理对各环节的具体工作实践所进行的质量管理 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 5、手术患者手术后出血或血肿发生率； 6、手术患者手术伤口裂开发生率； 7、手术患者手术后猝死发生率：无 8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率； 9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率； 10、手术患者麻醉并发症发生率。 V、手术并发症类指标： 手术患者并发症发生率； 2、手术患者手术后肺栓塞发生例数； 3、手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 5、手术患者手术后出血或血肿发生率； 6、手术患者手术伤口裂开发生率； 7、手术患者手术后猝死发生率：无 8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率； 9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率； 10、手术患者麻醉并发症发生率。 Ⅵ、医院运行管理类指标： 1、工作负荷 1）门诊人次；健康体检人数；急诊人数；留观人数。 2）住院患者入院例数 ；出院人数；住院患者手术例数；门诊手术例数。 2、治疗质量：住院患者抢救例数。 3、工作效率： 1）平均住院日；（《16天） 2)平均每张床位工作日； 3）床位使用率≥90% 4）床位周转次数≥19次/年 4、患者负担： 1）住院人次费用(其中中药费） 2）门诊人次费用 (其中中药费） 3)中药收入比率；医用材料收入比率 % 中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率 、急诊留观时间等22项。 二、基本原则 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实行医院—职能部门—科室三级质量管理： 第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。 第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。 第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。 （二）各级部门职责（要点） 1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。 3.科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。 科室质控小组职责中最主要的有： 1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。 2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。 3）本科室医疗质量控制指标。 4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。 5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。 6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历 ②检查人员：科主任、质控医师。 ③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。 ④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落