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PAGE PAGE 1 检验科质量管理自查表 填表人： 填报日期： 年 月 日 标准 自查要点 自查方法 自查评价 a b c d 一、科室管理（15分） -1 -0.5 -0.2 -0.1 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（每项1分） 1、无非卫生技术人员从事检测活动。 使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 发现此类情况，当月质控考评为零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。（每项1分） 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣0.1分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 每月随机抽查检验人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规。（每项1分） 1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应急预案（每项1分） 1、制定有本科室突发事件应急预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。（每项1分） 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。（每项1分） 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 二、患者服务与患者安全（12分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。 （每项1分） 1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 2、患者投诉与纠纷处理。（每项1分） 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见或不完善酌情扣分。 3、就诊环境管理。 （每项1分） 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。（每项1分） 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 无检验条形码识别标示不得分。 5、建立实验室“危急值”报告制度。 （每项1分） 1、必须执行“危急值”报告制度。 科室未建立报告制度不得分。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 无“危急值”报告登记不得分。 3、对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分。 6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 （每项1分） 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视情节轻重酌情扣分。 2、建立咨询