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陕西省安全文化建设示范企业 申请表 申请单位： 推荐单位： 申请日期： 年 月 日 陕西省安全生产监督管理局制 申请单位 单位地址 邮编： 隶属关系 □中央 □省属 □市级以下 □合资 □外资(含外资控股) □其他 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电 子 信 箱 本企业安全生产职能部门： 企业基本情况（可另附材料，限1000字以内） 企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内） 企业自评得分： 企业自评意见： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 （此栏中央企业填写） 中央企业集团公司总部意见： 中央企业代表人(签名)： （中央企业盖章） 年 月 日 （此栏县（区）级级安全监管监察部门填写） 县（区）级安全监管监察部门意见： 单位代表人(签名)： （单位盖章） 年 月