咯血的临诊疗指南.docVIP

咯 血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米 巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症 等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发 育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血 热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织 病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病 特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、 支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤 良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常 支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺 动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegeners肉芽肿等。 6。物理因素 外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺 癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯 血前有无喉痒等。 2．伴随症状 如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、 呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、 心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸 频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能 出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查 痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。 4．X线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。 5．如有需要可进行纤维支气管镜检查 找出出血部位和明确病变性质或 局部止血治疗。 6．支气管动脉造影 怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出 血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。 7．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。 8．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。 【诊断及鉴别诊断】 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 呼吸系统疾病，如支气管扩张，肺结核．肺癌．肺脓肿及心脏病等 消化系统疾病，如消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆道出血等，长期饮酒史 出血前症状 喉痒感，胸闷，咳嗽等 上腹不适，恶心，呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色形态 鲜红或紫色，血丝或血块 棕黑，暗红，有时鲜红 血中混有物 痰泡沫 食物残渣，胃液 酸碱性 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样腰，呕血停止后仍可 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 体检 随病因不同而异 上腹压痛或有腹水，腹壁静脉曲张，脾大等。 2．咯血量的确定 小量咯血：24小时咯血100ml。多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。 中量咯血：24小时咯血100～500ml。多见于肺结核，支气管扩张，二尖 瓣狭窄。 大量咯血：24小时咯血500ml（或一次咯血300～500ml；有人认为一 次咯血l00ml即为大咯血）。可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭 窄。 有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致a肺功能严重障碍或发生 血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。 3．初步确定出血部位 可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判 断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。 4．进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果， 明确咯血的病因诊断。