国立成功大学国内交换生申请表6.docVIP

國立成功大學國內交換生申請表 姓名 (男 (女 相 片 身分證號 生 日 年 月 日 就讀 系所 系(所) 組 年級 學號： 申請交換 學校、系所 學校 系(所) 組 申請交換期間 學年度第 學期，共 學期 (是 (否 曾為國內、境外交換生 應繳 資料 ( 學習計畫 ( 歷年成績單E-Mail 特殊醫療需求說明 緊急連絡人 姓名 稱 謂 電 話 (家) (手機) (同學生戶籍地址 (同學生通訊地址 郵遞區號：((( 申請人 簽 章 申請日期 中華民國 年 月 日 導師∕指導教授簽章 系(所) 初審結果 □ 同意 □ 不同意 系主任簽章 甄審委員會複審結果 □ 同意，推薦順位為 □ 不同意推薦