饮用水水质处理药剂申请公告审核表.docVIP

PAGE PAGE 1 飲用水水質處理藥劑申請公告審核表 申 請 類 別 □申　請，理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（限勾選一項） □重新申請，理由： 　（本署駁回之日期及文號：　　年　　月　　日環署毒字第　　　　　　號） 申 請 單 位 基 本 資 料 □自來水事業。（限勾選一項） □社區自設公共給水設備之管理單位。 □簡易自來水之管理單位。 名稱（全銜） 地址 　　　縣　　　鄉 鎮　　　村　　鄰　　　　路　　段　　巷　 弄 　　 (市)　 　 區(市)　　 (里) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 負責人姓名 身分證字號 聯絡人姓名 電話號碼 傳真號碼 檢 附 文 件 及 資 料 種 類 一 覽 表 檢附文件及資料種類 書表格式 是否已檢附之文件及資料 (一)申請單位及其負責人身分之證明文件 格式一 □是（詳見附件　）　□否 (二)准許使用該藥劑處理飲用水水質之相關國家證明文件 □是（詳見附件　）　□否 (三)中文物質安全資料表（MSDS） — □是（詳見附件　）　□否 (四)申請藥劑之基本資料： 中文及英文名稱 化學名稱及化學式 藥劑成分含量 檢驗分析方法 格式二 □是（詳見附件　）　□否 (五)申請藥劑之使用說明： ? 使用目的、方法與時機 ? 建議最高使用劑量 ? 保存期限及保存方式 □是（詳見附件　）　□否 (