申请暂接水电应备表件-金门县政府.docVIP

金門縣未領得使用執照之建築物暫接水電同意函申請書 　　下列建築物符合門縣偏遠地區簡化建築管理及暫接水電自治條例第五條規定，請准予核發。 　　　　　　　　此致 　　　　　　烈嶼鄉公所 申請人姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　簽章： 申請人地址： 建築地點地址：金門縣烈嶼鄉 建築物用途： 建築地點地號：烈嶼鄉　　　　　段　　　　　　地號 相關證件：(一)申請書2份、(二)切結書1份、(三)土地登記謄本1份、(四)都市計畫內分區使用證明1份、(五)建物照片2套、(六)建物位置圖(應套繪於地籍圖謄本)4份、(七)建築物平面略圖4份。 備註： 中　　華　　民　　國　　　　　　年　　　　月　　　　日  切　結　書 　　立切結書人　　　　　所有座落金門縣烈嶼鄉 號房屋原未接用水電，茲為民生所需，申請准予暫接水電。並同意依下列事項辦理： 一、本建築物確屬本人所有。 二、本建築物不視同合法建築物，違建處理仍依「建築法」、「違章建築處理辦法」及其他相關規定辦理。 三、如因公共建設之所需，建築物同意配合拆除。 四、如有侵害他人財產或肇致危險或傷害他人時願負法律責任。 以上切結屬實，如有不實願負一切法律責任。 　　　　　　　　　　此致 　　　　　　　　烈嶼鄉公所 切結人： 身份證字號： 住址： 聯絡電話： 中　　華　　民　　國　　　　　　年　　　　月