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食管癌手术径路的评价 食管癌手术径路的选择 原则 手术切除原发肿瘤和引流区淋巴结 重建上消化道 手术范围 胸腔(食管切除和淋巴结清扫) 腹腔(游离胃或结肠替代食管及腹腔淋巴结清扫) 颈部(消化道重建吻合和淋巴结清扫) 食管癌手术径路的选择 经胸食管癌切除术 (TTE) 左胸径路 右胸径路 经食管裂孔食管癌切除术(THE) 历史与现状 1969年至1979年 1980年至1988年 病例数 83,783 76,911 手术率（％） 58 切除率（％） 39 56 术后死亡率（％） 29 13 五年生存率（％） 4 10 历史与现状 国内最近的数据显示 手术可切除率已接近90% 手术死亡率已降至5%以下 总体5年生存率徘徊在30%左右 迄今对手术径路、手术范围以及淋巴结清扫范围等问题仍存在较大的争议 更多取决于肿瘤大小、肿瘤所在部位以及术者的习惯 经左胸食管癌根治术 最早由Eggers报道于1931年 经Churchill和Sweet两位医师的改进和发展 国内吴英恺院士最早于1940年在北京协和医院开展 黄国俊、邵令方、刘锟等均做出不少改进 仍为国内多数单位所采用 经左胸食管癌根治术 适应证（Skinner等提出） 距主动脉弓下缘10cm以远的食管下段癌和食管胃接合部肿瘤 手术切除范围 肿瘤和周围结缔组织的游离 主动脉弓自膈肌水平淋巴结的清扫 保证足够的手术切缘 为保证食管上切缘的安全有时需将食管游离至主动脉弓上行弓上吻合 另有不少医师主张行颈部吻合，以保证切缘 经左胸食管癌根治术 膈肌切口的选择 西方国家的外科医师多主张作膈肌弧形切开 避免对膈神经的损伤 国内多数外科医师选择膈肌的放射状切开 切开膈肌及游离腹腔脏器方便快速，关闭缝合容易 临床上仍无对照研究证实-术后患者肺功能产生多大的影响 经左胸食管癌根治术 对食管癌淋巴结转移规律的研究发现 即便是下段食管癌，上纵隔尤其是双侧喉返神经链淋巴结转移的发生率仍高达30%左右 部分食管外科医师主张所有食管癌均经右胸径路手术 经右胸食管癌根治术 1946年Ivor Lewis医师首先报道 1976年Mckeown医师报道经右颈切口行颈部吻合的方法 在Ivor Lewis－Mckeown手术基础上 先开胸游离食管，关胸后变换体位成平卧位，再开腹游离胃，颈部吻合的术式 食管癌的三野清扫 以Skinner、Altoki医师为代表的所谓食管癌的“广泛”或“大块”切除 胸腔镜下食管癌根治术 右胸前外侧切口食管癌切除术 经右胸食管癌根治术 Ivor Lewis手术 先取平卧位游离胃及腹段食管 清除贲门旁和胃左血管旁淋巴结 同时做空肠造瘘以便术后肠内营养支持 行幽门成形术以减少术后胃排空障碍 变换体位呈左侧卧位行右后外侧切口 如食管肿瘤能够切除 则切除胸段食管和引流淋巴结，胃食管胸内吻合 经右胸食管癌根治术 Ivor Lewis手术优点 右胸后外侧切口下食管暴露良好 尤其对位于食管中上段的肿瘤——手术切除率高 有利于清扫上纵隔包括胸内左右喉返神经旁淋巴结 Ivor Lewis手术缺点 手术创伤较大 开胸探查发现肿瘤无法切除的患者，存在一定的风险 随着CT、EUS的应用 术前对于食管肿瘤外侵的判断日趋准确 成为西方国家多数胸外科医师首选的方法 经右胸食管癌根治术 改良的Ivor Lewis手术 采用右胸前外侧切口-右胸抬高45度的体位 术中无需变化体位同时进行胸组和腹组手术 最大的优点是手术时间缩短 对于后纵隔的暴露不及后外侧切口 因此对较大的或有外侵肿瘤的手术切除较困难 淋巴结的清扫也不如后外侧切口 随着对食管癌生物学行为的不断认识，尤其是淋巴结转移途径的深入研究，目前采用该方法的术者有减少的趋势 经右胸食管癌根治术 改良的Ivor Lewis Mckeown手术 先开胸切除肿瘤并清扫纵隔淋巴结 变换体位开腹游离胃清扫腹腔淋巴结 做食管胃颈部吻合或同时清扫颈部淋巴结 在部分日本和西方学者 是目前对于食管中上段癌主流的手术方法 “三野清扫” 和“En Bloc切除” 都采用这一径路 经右胸食管癌根治术 改良的Ivor Lewis Mckeown手术 优点是先探查胸腔食管肿瘤情况而避免不必要的腹部手术 食管切除后胃上提的径路即可选择食管床也可选择胸骨后 如肿瘤或淋巴结不能完全切除，胃走胸骨后径路—减少术后放疗的并发症 手术创伤大、时间相对长 经右胸食管癌根治术 微创食管癌切除术 上世纪90年代，以电视胸腔镜、腹腔镜为代表的微创外科技术进入食管外科领域 目前仍以右胸胸腔镜下切除食管，腹腔镜或开腹游离胃，行颈部吻合为最主流的手术方法