一年级第一层1T1-HKUPSY.DOC

學校︰ - 年度 三年級第三層個別化支援教學 (上/下學期)* 一、個案基本資料 姓 名︰ 性 別︰ 年 齡： 歲 個月 班 別： 個案負責人︰ 會議日期： (年/月/日) 執行時段：由 至 (年/月/日) 檢討日期： (年/月/日) 二、學生家庭狀況 父母關係：□同住 □分居 □離異 □其他： 主要照顧者：□父親 □母親 □祖父母 □其他： 主要學習協助者：□父親 □母親 □祖父母 □補習 □其他： 其他資料︰ 三、特殊學習需要 □讀寫障礙 □智力障礙，程度︰ □注意力不足 / 過度活躍 □自閉症 □肢體傷殘 □聽力障礙 □視力障礙活躍 □其他：言語障礙 / 學習遲緩 / 情緒及行為問題 /