瓣膜病围术期监测与处理_课件.pptVIP

* 心脏术后低心排 左心功能不全 左室减负：利尿第一位 减少左室做功：镇静、降温（中心降温、外周保温） 血管活性药物支持：使用时间适当延长，掌握适应症，监护 手术问题：敢于怀疑 心脏术后低心排 房间隔造漏术 术后由于体外循环，手术刺激引起肺高压加重，对小左室是一种保护作用，当肺动脉压下降后，出现左室容量负荷过重，房间隔造漏替左室减容作用，一般4mm * 肺动脉高压 肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)：由于肺循环特点所决定肺动-静脉间压差很小，只有2～10mmHg，因而某些疾病使肺静脉压升高时肺动脉压也相应升高，常见于二尖瓣病变、三房心 肺动脉高压 左房黏液瘤也可发生于长期左室功能不全，左室顺应性低下等当肺静脉压升高时肺小动脉反应性收缩或发生于肺基底部间质纤维化使肺血管床受挤压，也是形成肺动脉高压的原因 * 肺动脉高压处理 西地那非 万他维 波生坦 * 内皮素受体拮抗剂 波生坦 非选择性 欧美治疗心功能3级肺动脉高压首选药物 剂量：口服62.5mg Bid（半片），第五周起125mg Bid 费用：6个月成人163，350元 不良反应：肝酶增高 BXitaxsentan、Ambrisentan（选择性拮抗ET-1，临床研究热点） * 5-磷酸二酯酶抑制剂 西地那非（万艾可） 半衰期：6-8h 强力选择性肺血管扩张药物 抗血小板聚集，防止血栓形成 剂量：20mg Tid 不良反应：头痛、脸红、鼻出血 他达拉非：希爱力：20mg Qd 半衰期：37h 备注：米力农：2-磷酸二酯酶抑制剂，对心肌细胞作用大，对肺血管作用不大 * 前列腺素 前列腺素E1：凯时、保达新（持续泵入） 前列环素及其结构类似物 A：依前列醇 B：曲前列环素 C：依洛前列素（万他维） D：贝前列环素（德钠） * 肺高压危象 概念：肺动脉压急性升高，伴支气管痉挛，心输出量和血氧饱和度急剧下降。这些结果可能是不可逆的。伴有肺高压的先心病新生儿和小婴儿，手术后突然发生肺高压危象，可产生非典型性心包填塞 肺高压危象在术后18-48小时发生率最高 重在预防：镇静、肌松、呼碱、降肺压等 小、薄左室的处理 二尖瓣狭窄左室小而薄，对前负荷耐受非常差 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷 心率不能太慢，防止舒张期过长，充盈过多 血压（后负荷）：一定要低，薄的左室收缩力差，对抗后负荷较差 防止血压高、容量负荷多导致的心脏膨胀，引起术后新出现的心功能不全 适当胶体摄入，减少肺组织渗出 同时合并肺动脉高压、右心功能不全处理 作为全身性疾病来处理 小结 * Case 2 患者，男，46岁，90Kg 重度主动脉瓣狭窄，AVR术后 术后第9天，于21：50主诉心慌，无胸痛、胸闷，无咳嗽、咯血。查体：BP60/40mmHg，双肺呼吸音清，无干湿罗音； HR100bpm，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及机械瓣音，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音 急查血TnT.血常规.血心肌酶.肾功能.电解质 治疗经过 * Case 2 超声结果：主动脉瓣位置良好，无瓣周漏及卡瓣，前间隔运动减弱，EF50%，主动脉未见增宽，无心包积液 DOP、肾上腺素治疗无效 22：39患者突然主诉心前区疼痛；躁动；并很快出现四肢抽搐，双眼凝视，呼之不应；心电示波示HR进行性下降，由100bpm渐降至10bpm左右；立即心肺复苏，22：45患者神志恢复 治疗经过 * Case 2 22：52 患者BP120/90mmHg，HR 170bpm TnT 0.76ng/ml，CK-MB无增高；动脉血气：PaO2 80mmHg；血常规：WBC 14.50*109/L，HGB 134g/L，PLT 400*109/L 再次行ECG示:Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST抬高0.1-0.2mv，V1-V6导联R波减低，ST段上抬0.1mv，V5、V6呈qRs型，给予异舒吉25ug/min iv泵入 监测BP由110/70mmHg下降至70/50mmHg，副肾 逐渐上调剂量至15ug/min iv泵入；监测Bp维持于70-80/50-60mmHg 治疗经过 * Case 2 二线、主任等会诊后考虑急性心梗，血流动力学不稳，嘱急行IABP并行PTCA PTCA未成功（术中冠脉造影未见冠脉有明显异常改变） 紧急手术探察：次日04：05胸骨打开，TEE诊断结果：机械瓣启闭良好，左室壁及室间隔增厚，舒缩尚好，左室流出道血流速度 4m/s ，二尖瓣频繁出现轻度“SAM征象” 治疗经过 * Case 2 治疗 停肾上腺素，DOP 逐减至 5ug/kg/min，NTG 0.5ug/kg/min，艾丝洛尔控制心率至80bpm，30min补液2000ml，患者情况明显好转 治疗经过 * Case 2 重度AS患者AVR术后忌讳前负荷过低，