慢性肾脏疾病治疗思考_课件.ppt

慢性肾脏疾病治疗思考;医师应勤于思考;;;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;肾脏的解剖结构;慢性肾脏疾病定义 分期及发病率;慢性肾脏疾病定义;慢性肾脏疾病分期;CKD;湖南省1184例ESRD血液透析病人不同年份病因组成;湖南地区IgA肾病所占ESRD病因中的比重;2011年新导入患者的原发病情况;病因层面干预;;原发性肾小球疾病;*;*;;*;我们在思考 IgAN是否存在 扁桃体粘膜免疫 过度的免疫应答??? ; 一些长期的临床病例随访研究的结果提示病情早期的扁桃体切除可以改善IgA肾病患者的尿检异常并维持稳定肾功能[刘伏友，彭佑铭 等.中华肾病杂志, 1993, 9(1). ] 。 自1988年开始，Hotta O等 以扁桃体切除＋激素，治疗超过500例的IgAN病人，发现早期治疗可使绝大部分病人进入临床缓解期，即尿检无异常期 [Acta Otolaryngol Suppl. 2004 Dec;(555):43-8] 。 Akagi H?等对肾活检证实为IgA肾病的71例患者,其中41例切除扁桃体。十年回顾性对照研究。发现即使扁桃体切除组肾小球损伤重于对照组，但手术组的临床缓解率、肾功能稳定率、肾脏生存率均高于对照组 [Acta Otolaryngol Suppl. 2004 ,555:38-42] 。; Xie Y等观察了1973至1980年间通过肾活检确诊118例（其中48例切除扁桃体）IgAN患者长期肾脏存活率。 10年后，扁桃体切除组和对照组的肾脏存活率分别为89.6% 和63.7% [Kidney Int. 2003 ,63(5):1861-7] 。 Komatsu H等将IgAN患者分为扁桃体切除+激素组和单用激素组，发现扁桃体切除组蛋白尿与血尿的缓解率均高于对照组。重复肾活检，发现患者系膜增殖和IgA沉积明显减少，且联合治疗在消除蛋白尿的效果相当于对照组的6倍[Clin J Am Soc Nephrol. 2008 ,3(5):1301-7] 。 我们近期研究也证实，在切除腭扁桃体后适时抗感染、适当给予雷公藤多甙和/或联用ACEI及ARB治疗等，可使病人血尿和/或蛋白尿获得较长期缓解[刘虹 彭佑铭 刘伏友 中华肾脏病杂志 2009 ?25?(1):?64-65]。;位于呼吸道和消化道的入口处 属于粘膜相关淋巴组织(MALT) 在粘膜局部产生IgA发挥免疫效应;;■扁桃体的主要功能是作为抵抗病毒、细菌和食物抗原进入上呼吸道及消化道的第一道防线。 ■免疫组化研究显示在8岁之前扁桃体比在8岁之后活跃。IgA免疫细胞总数在5-7岁达到高峰?，此后随年龄增长减少。 ■血清IgA与唾液分泌的IgA水平在11至13岁达到成人水平。 ■学龄前儿童的扁桃体作为一个局部的粘膜免疫防御结构是重要的。;■ 扁桃体功能细胞有T, B淋巴细胞、树突状细胞等。 ■扁桃体T淋巴细胞在网状上皮中约占细胞数量40%，在淋巴滤泡占5%-l0%。主要作用为接受抗原提呈细胞(APC)传递抗原信息后产生各种细胞因子，促进B淋巴成熟。 ■滤泡间区可以产生IgG、IgA、IgM和IgD；生发中心可以产生少量IgM和IgD。树突状细胞为扁桃体中主要的APC。 ■ B细胞产生的分泌型IgA二聚体具有亲水特性，能够防止细菌或病毒粘附和侵入上呼吸道粘膜?。 ■扁桃体激活的T细胞可产生Th-1型和Th-2型细胞因子，充分显示了它们既能支持细胞免疫介导的应答又支持体液免疫介导应答的多样性[Am J Pathol 157:2023–2035, 2000]。?;;;;;;;;;*;粘膜相关淋巴组织(扁桃体?)淋巴细胞再循环;;;*;;*;*;*;*;*;*;肥胖 糖尿病 高血压 高血脂;病因层面干预 – 糖尿病，高血压 ;糖尿病肾病发病概况;肾 结 石;病理层面干预;病理层面干预;;肾脏固有细胞 肾小球系膜细胞，肾小球上皮细胞，肾小球内皮细胞，肾间质成纤维细胞，肾小管上皮细胞 肾脏局部侵润细胞 巨噬细胞，血小板，多形核白细胞和淋巴细胞等 在慢性进展中这些细胞不仅可以直接合成细胞外基质，而且可以产生蛋白酶调节细胞外基质的代谢 ; 肾脏初始损伤 （炎症免疫、高血压、高糖，等） 炎症细胞 肾脏固有细胞 血液动力学改变 炎症介质 细胞因子生长因子 RAS 纤溶系统，AGEs 补体 ，MIF IL-1,IL-6,TGF-beta Ang II