住院病案首页正确填写_附病案首页缺陷分析ppt课件.ppt

住院病案首页正确填写—附病案首页缺陷分析;通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析 共抽查231份 70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3% ;病案首页缺陷分类： 首页中有缺项 228次 占57.1% 首页中有错填 55次 占13.8% 诊断书写不全或错误21次 占5.3% ;手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% 缺签名 53次 占13.3% 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% 诊断符合情况及其他 21次 占5.3% ; 首页填写空缺的项目： 较多的有 其次有 身份证 入院情况 入、出院时分 确诊日期 输血品种 其它诊断 血型 某些操作; 首页错填多的项目有： 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感???、病理诊断、 过敏药物 ;住院天数 诊断符合情况 方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”;诊断问题 诊断不完整 诊断主次不分明 缺补充诊断 首页出院诊断与大病历诊断、 出院诊断不符 转科出院诊断书写不规范 ;手术、操作项 手术名称填写不完整 手术切口类别填写不正确 内科系统有些操作遗漏填写 ;签名 缺主治医师签名， 或缺代替主治查房的主任医师签名 缺书写病历的住院医师签名 各级医师名字非记录医师签名 ;损伤、中毒原因 原因笼统书写成车祸、外伤等 对损伤、中毒原因缺分析— 是他人有意加害、自己不小心误伤、 或者是自杀;其他 诊断符合情况 三日确诊 转科 病理 抢救—— 未按实际病情如实填写 ;医师职责; 上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。 ;填写方法; 红“口”填写 医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分为 1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。 ;职业与年龄;身份证号;工作单位及户口地址;入、出院时间及入、出院科别 入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00 入、出院科别写各科名称，不写层次； 病室写XX层（F）XX号，如18F-02 ;转科科别标志; 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。 ;诊 断;入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。 ;主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。; 其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断。 ;入院时情况;入院后确诊日期;出院情况;死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。 其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。 ; 非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。 ;医院感染名称;病理诊断; 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写