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社区获得性肺炎治疗指南 社区获得性肺炎 CAP (community-acquired pneumonia） 医院外 肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质) 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 背景 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一 其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁 近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因CAP的诊治面临许多新问题 临床诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 病原学诊断 病原体 需氧菌和兼性厌氧菌 厌氧菌 分枝杆菌 军团菌属 衣原体属 支原体属 病毒 肺孢子菌 标本来源 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液 鼻咽拭子、双份血清 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清 导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 方法 显微镜检查、培养、血清学 免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）、PPD试验、组织病理、尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)、鼻咽拭子的PCR（仅限于临床研究） 痰细菌学检查标本 (1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本 嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。 无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。 对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。 (2)送检：尽快送检，不得超过2h。 延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。 (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。 检测结果解读（确诊） ①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。 检测结果解读（有意义） ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)； ②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； ③３d内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。 检测结果解读（无意义） ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长； ③不符合(1)、(2)中的任何1项 病原学诊断方法的选择： 门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均