疼痛临床治疗举措病例讨论.ppt

神经源性疼痛的诊断 病史 全身神经科和局部检查 实验室检查 图象检查、化验血、尿、便、微生物、抗体、可能的毒物 电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电 皮肤和神经纤维活检 神经源性疼痛的模型 神经瘤模型 接种神经瘤引起神经损害，最终神经横断 神经部分损伤模型 坐骨神经和第5、6脊神经的横切、疏松结扎、冰冻、化学刺激、缩窄环（CCI） 化学性脊髓损伤模型 脊髓腔内注射兴奋性氨基酸 神经炎症法 皮内注射辣椒素 神经源性疼痛的药物治疗 对伤害性疼痛有效的药物对神经性疼痛多数无效 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效 顽固性神经痛需联合用药 神经源性疼痛治疗药 1.抗癫痫药 苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、氯硝基安定 2.抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂阿米替林、帕罗西丁、拉法新 3.局部麻醉药 利多卡因、美西律 4.其他 氯胺酮、神经妥乐平 抗癫痫药：卡马西平 可能的镇痛机理 阻断Na+通道，阻止动作电位形成，减弱不良刺激向心传导，抑制异位放电。 可抑制缓激肽引起的兔三叉神经痛。 适应症 癫痫、三叉神经痛、舌咽神经痛 副作用 头晕、恶心、共济失调；脊髓抑制、肝损害 三环类抗抑郁剂：阿米替林 可能的镇痛机制 （1 ）阻断感觉神经元上的Na+通道，且对TTXs和TTXr均有作用。 （2）可能与K+激活通道有关。 （3）可能与内源性阿片受体有关。 （4）大多三环抗抑郁剂有程度不等的α2受体激动作用，这一作用可激活NE释放的负反馈机制，减少NE的释放，降低交感神经功能。 适应症 抗抑郁，镇痛(糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛、 紧张型头痛、偏头痛) 副作用 口渴、便秘、失眠、排尿困难、嗳气、体重增加、皮疹、痉挛、谵妄、轻度躁狂 局部麻醉药：利多卡因 药理作用 阻断Na+通道剂 ? 适应症 表面麻醉、传导麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 副作用 吸收入血可影响全身神经肌肉功能 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮 可能的镇痛机制 阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层传导，同时兴奋脑干和边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应。常有梦幻、肌张力增加、血压上升。 适应症 短时间小手术：烧伤、切痂、植皮 神经妥乐平的镇痛机制 激活下行性疼痛抑制系统 通过后角第2级神经元的5-HT3和α2受体起作用 抑制缓激肽释放 抑制神经损伤后的炎症过程 活化Na+-Ka+泵 减弱神经细胞的过度兴奋 神经阻滞治疗 癌痛的治疗（三阶梯止痛原则） 癌痛的治疗方法 抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗） 药物治疗 理疗 心理治疗 神经外科治疗 WHO三阶梯治疗原则 非阿片类药物 辅助用药 弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 强阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 非阿片类药物 辅助用药 弱阿片类药物 非阿片类药物 强阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 辅助用药 疼痛持续或加剧 疼痛持续或加剧 非阿片类药物 分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/4~6h) 阿司匹林 250~1000 口服 过敏、胃刺激、 血小板功能障碍 对乙酰氨基酚 500~1000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200~400 口服 胃肠道刺激、 血小板减少 消炎痛 25~50 口服 胃肠道刺激 萘普生 250~500 口服 胃肠道刺激 弱阿片类止痛药物 分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/4~6h) 可待因 250~1000 口服 便秘、呕吐 30 肌注 头痛 右旋丙氧酚 50~100 口服 幻觉、精神错乱 氧可酮 5~30 口服