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职业病诊断机构申请表 申请单位名称（公章）： 申请日期： 广东省卫生厅制 职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 联系电话 传真 E－mail 邮编 法定代表人 职务 申请类别 （1）新申请 （2）延续（3）扩项（在序号上打“√”） 申请项目 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 （在序号上打“√”） 所附资料清单 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 4、职业病诊断医师资格证（复印件）； 5、职业病诊断相关仪器、设备清单； 6、职业病诊断管理制度； 7、职业病诊断档案； 8、申请延续或扩项的提交《职业病诊断机构批准证书》（复印件）； 9、申请延续或扩项的提交取得资质后诊断工作总结； 10、其他有关资料（详细列出）： 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事专业 工作年限 职业病诊断相关仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 所在地地级以上市卫生行政部门意见： （盖章） 年 月 日 技术审查评估意见： （盖章） 年 月 日 省卫生行政部门审批意见 （签章） 年 月 日 2