十七病区四月份疾病查房课件.pptVIP

十七病区四月份疾病查房 闵健 查房病人 床号：1724 姓名: 金寿英 性别：女 年龄：78岁 住院号 诊断：乙状结肠癌 简要病史 患者4天前在家中无明显诱因下出现上腹痛腹胀，以中下腹为主，呈阵发性，程度中等，不剧烈，可忍受，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无头痛，无发热，无黑边，无肛门停止排气、排便，当时未就诊，但症状逐渐加重，来我院查腹部CT（2013.2.13）示：胰头占位可能性大，胃肾间隙结节灶，血吸虫性肝硬化，当时予抗感染解痉补液对症治疗后稍缓解。近行门诊腹部增强CT(2013.2.14)示：胰头区低密度，胃肾间隙结节灶，考虑来源于胃间质瘤。门诊予对症治疗后患者仍有阵发性腹痛，今患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“腹痛待查”于2013年2月14日收住入院。入院时测脉搏为84次/分，呼吸为19次/分，血压为128/78mmhg，体温为36.4℃。查体：全腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠指检未及明显肿块，指套染血阴性。入院后予抗感染、补液、制酸等对症治疗，患者自觉腹痛较前略有好转。本院腹部CT检查示十二指肠降段巨大憩室，胰头部占位可能，胃肾间隙结节，胃镜检查示食管静脉曲张、门脉高压型胃病；肠镜检查示距肛25cm乙状结肠肿瘤，活检病理示（乙状结肠）恶性肿瘤；肿瘤系列检查示CEA癌胚抗原35.97ng/ml；血常规、生化、血凝、心电图、胸片、心脏彩超未见明显异常；肺功能检查示重度限制性通气功能障碍。完善相关检查后，于2013年2月21日在全麻下行乙状结肠癌根治术，术毕入ICU，病情稳 定后于2月22日10:00返回病房，术后诊断：乙状结肠癌。术后带回胃管一根，置入50㎝，右颈内深静脉，置入13㎝，腹腔引流管一根，留置导尿管一根，PCA止痛泵一个，带入硝酸甘油稀释液3ml/h微泵维持，遵医嘱予一级护理，吸氧3L/分，心电监护，补液，抗炎，抑酸，化痰，营养支持治疗，心电监护示窦性心律，律齐。体温、呼吸、血氧饱和度均正常，血糖正常，硝酸甘油使用毕后血压正常。2月22日，患者生化报告示总蛋白38g/l，白蛋白23g/l，球蛋白15g/l，予患者白蛋白25g静滴（2月28日患者总蛋白48.7g/l）；于2月23日遵医嘱改二级护理，停胃管，停PCA泵；于2月24日停留置导尿；于2月25日，患者下床活动，予患者停心电监护，停腹腔引流管，患者无腹痛腹胀不适；2月26日患者体温38.5℃，血常规报告示白细胞12.8×10^9/L，予患者安痛定2ml肌注后测体温37.4℃；2月27日，患者肛门排气，改流质饮食，予患者拔除右颈内深静脉置管；于2月28日，患者解黄色烂便一次，停TPN；患者于2月28日至3月5日，有不同程度的发热，在37.5-39.4℃之间，白细胞值较高，予患者补液、降温、抗炎对症治疗，期间于3月4日改半流质饮食；3月6日至7日，患者腹部出现阵发性疼痛，予患者补液解痉对症治疗，3月7日予患者改禁食、胃肠减压、奥曲肽皮下注射；3月8日予患者行左锁骨下静脉置管；3月9日肛门排气，予患者停胃管，改流质饮食；3月14日改半流质饮食；3月19日，患者出现腹泻，予患者思密达、米雅口服稍有缓解；3月20日白细胞报告示8.07×10^9/L；3月22日予患者拔除左锁骨下静脉置管；3月23日，患者右 　 侧腹部有轻压痛，并出现腹泻，予黄连素口服，予补液解痉营养对症治疗，改流质饮食；3月28日至4月2日，患者再次出现高热，体温最高39.7℃，予患者物理及药物降温处理后缓解，期间3月31日，患者主诉右小腿腘窝处肿胀，酸痛，予患者血管彩超示右股静脉，股腘静脉血栓，经血管外科会诊后予速碧林皮下注射，迈之灵口服，右下肢制动，禁止按摩；于4月3日，予患者留置导尿，在局麻下行下腔静脉造影术+滤器植入术；4月5日，停留置尿管，小便自解；4月6日患者右下肢腘窝肿胀稍有消退，疼痛好转；4月7日改半流质饮食；4月8日患者生化报告示总蛋白43g/l，白蛋白22g/l，球蛋白21g/l，予患者白蛋白12.5g静滴（4月11日患者总蛋白47g/l）；4月9日，予患者华法林口服；4月11日，患者血凝危急值示凝血酶原时间34s，予患者停华法林片；4月13日，患者右下肢腘窝肿胀消退，无疼痛，无发热下床活动，腹部切口愈合良好，予4月17日出院。 既往史：患者平素体质一般，有“高血压、糖尿病”史；否认有“心、肝、肾、脑、肺”等及内分泌系统疾病史；否认有“结核、肝炎”等传染性疾病史；50年前行脾切除术，术后恢复可，否认其他重大外伤及手术史；否认有输血及中毒史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：出生并生长在本地，文盲，农民。否认外