北医李睿医考夜间无创正压通气在多种疾病中应用.docxVIP

美国哥伦比亚大学Romina Wahab等学者就夜间无创正压通气在心脏呼吸系统疾病患者中的应用进行了系统综述，文章近期发表在Expert Reviews上，现全文编译如下。在“铁肺”这一经典无创负压呼吸机问世以来，无创正压通气（NIPPV），特别是“夜间”无创正压通气，作为又一种经典通气模式正越来越广泛的运用在合并急性或慢性呼吸衰竭的心脏呼吸系统疾病患者中。NIPPV在急诊抢救及长期家庭应用中均发挥着积极作用。相较其他通气模式，NIPPV的应用和撤离更为便捷，可避免气管插管、气管切开及其并发症，且NIPPV设备本身较为便携。尽管如此，不少医疗工作者和患者仍然不清楚如何正确应用NIPPV。本综述将会系统阐述“夜间”无创正压通气（nNIV）模式在并发睡眠呼吸暂停、低通气和低氧血症的心脏呼吸系统疾病患者中应用的理论基础，具体操作及未来发展方向。这些心脏呼吸系统疾病患者睡眠呼吸暂停、低通气和低氧血症往往是由于充血性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、肥胖低通气综合症（OHS）、囊肿性纤维化（CF）及神经肌肉疾病引起的。什么是“夜间”无创正压通气？“夜间”无创正压通气某种程度上是一个误称。事实上，正确的描述应该是指无创正压通气在“睡眠”相关生理呼吸状态下的应用，这种通气模式并不仅限于夜间应用，也可应用于日间。尽管如此，“夜间”无创正压通气这一称呼已广泛的在各种文献中使用。因此在本综述中也使用这一名称。不少心脏呼吸系统疾病患者往往会出现睡眠相关呼吸异常。在非快速眼动（NREM）睡眠中，在呼吸驱动下降及代谢因素的共同作用下，往往会出现短暂呼吸暂停、分钟通气量（VE）下降、上气道阻力及呼吸功增加及呼吸力学障碍。这种睡眠的短暂觉醒及一过性的呼吸困难往往会导致周期性呼吸及睡眠片段化。在快速眼动（REM）睡眠中，呼吸驱动会变得不规则，同时会出现包括辅助呼吸肌在内的骨骼肌张力抑制。NREM和REM睡眠的这些特点可导致睡眠中出现呼吸暂停、浅慢呼吸、周期性呼吸、严重非窒息性肺泡通气不足和/或低通气/血流（V/Q）相关的动脉低氧血症。清醒时即存在气道张力下降、气体交换不足和/或呼吸驱动抑制的患者，这些症状表现的更为明显。上述睡眠相关呼吸症状往往出现在通气机制异常及肺胸壁顺应性下降的患者中，如：伴有高残气量的肥胖及COPD患者、神经肌肉无力和肌强直（包括COPD）患者及呼吸驱动异常患者。大量研究已证实清醒和睡眠时的低通气及通气不足往往发生在以下两种情况下，即神经肌肉无力和COPD中。这两类疾病均会导致慢性低通气和呼吸衰竭等睡眠相关呼吸症状的出现。而nNIV也往往运用在这两类疾病中。然而，越来越多的临床研究数据提示心脏呼吸系统疾病也会变现为清醒和睡眠中的重症睡眠相关呼吸紊乱和/或慢性肺泡低通气，同时伴随临床不良事件的发生。通过NIV来治疗睡眠呼吸紊乱疾病的最根本目地在于：减少缺氧窒息的发生及因此而导致的急性和慢性心脑血管症状和睡眠紊乱，改善疾病和睡眠相关生活质量（QoL），尽量避免气管插管和/或气管切开通气支持。另一个重要目地是通过NIV来改善患者（有呼吸暂停、低通气和/或低氧血症）清醒时低通气和呼吸衰竭症状；降低高碳酸血症水平、改善血红蛋白氧合，从而打断因慢性高碳酸血症导致的化学感受器和通气驱动抑制的恶性循环；减少睡眠中高碳酸血症、酸中毒和低氧血症相关的呼吸肌肌力下降和外周神经功能受损。若nNIV治疗能有效改善睡眠效率，那也意味着nNIV能减少因通气驱动抑制所致的睡眠剥夺症状。对睡眠时呼吸功增加的患者，即使睡眠时没有特定的通气或气体交换问题，应用nNIV也可起到“肌肉休息”的疗效。“肌肉休息”作用可减少睡眠相关呼吸功，加强呼吸肌收缩和通气作用。这一作用主要应用于神经肌肉无力患者（也包括合并COPD的患者）。这种“肌肉休息”作用结合了负压通气和正压通气的特点。但需指出的是，目前尚无系统研究能证明对于特定疾病，如：气流受限、神经肌肉无力等，nNIV疗效优于清醒通气支持。事实上，大量研究发现，清醒状态下或非睡眠相关NIV可显著改善患者通气效果。只有一个前瞻病例对照研究发现，日间NIV和nNIV在慢性低通气患者中对生理指标（PaCO2，pH）的改善有类似的疗效。nNIV应用的基本原则应用nNIV的目的是为特定疾病提供充分的通气支持，使患者自觉舒适，改善睡眠质量，减少人机对抗（PVD），降低空气泄漏的发生。应对使用nNIV的患者进行长期随访，以改善患者依从性及nNIV疗效。应根据患者疾病及呼吸机特点来选择相对应的最佳NIV模式（如：持续正压通气，固定双水平气道正压通气，自适应伺服通气和平均容积保证压力支持通气）。在固定双水平气道正压通气模式中，呼气压力（EPAP）可帮助患者克服气道阻力，维持呼吸道通畅；而吸气正压（IPAP）水平应高于EPAP水平，以产