腹部外科与泌尿外科手术的麻醉ppt课件.ppt

胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发病理生理改变，麻醉前应与以全面纠正 2.麻醉选择及处理 胆道手术的麻醉选择视手术性质和病人的情况而定 首选全身麻醉 也可以考虑选择硬膜外阻滞，经T8-9或T9-10 穿刺并向头侧置管，阻滞平面应控制在T4以下 （1）一般的胆囊切除和胆总管探查手术可选用全身麻醉、硬膜外加全身麻醉 （2）但对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉联合硬膜外阻滞 （3）无论选用何种麻醉方法，术中均应注意对迷走神经反射的防治 防治措施：1.麻醉前应用足量的抗胆碱药 2.术中维持足够的麻醉深度 3.必要时暂停手术刺激 4.局部行表面麻醉或行腹腔神经丛阻滞 （4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给予抗纤溶药物如氨基己酸或去氨加压素等处理 3.麻醉后注意事项 术后密切注意监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重； 对老年病人及并存气管、肺部疾病者，尤应预防肺部感染； 胆总管引流病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸硷平衡； 危重病人和感染中毒休克未脱离危险期，麻醉后应送ICU进行密切监护治疗 三.胰腺手术麻醉 胰腺手术病人特点： 多伴有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良 胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等 1、麻醉前准备： （1）加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱； （2）有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆5～6ml/mg，进行维生素K治疗，使凝血酶原时间接近正常； （3）胰腺位置深，要求肌松完善、术野干净。 2、麻醉选择： 气管内插管全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞。 3、术中处理： （1）补充钙剂 （2）加强监测血糖 防止低血糖发作，术中监测血糖，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。 防止血糖过高，给胰岛素治疗，避免盲目输入含糖溶液。 （3）术中常要求静滴亚甲蓝2.5mg/kg，帮助肿瘤定位。 静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混淆，应注意鉴别。 四、肝手术麻醉 1、麻醉选择：全身麻醉 麻醉方法和药物选择以对肝脏损伤最小为原则； 肌松完善、镇痛满意，防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能。 2、麻醉应重视以下几点： （1）麻醉要求肌松完善、镇痛满意； （2）肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给氧和防止低血压； （3）全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，避免使用氟烷； （4）若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过20min； （5）由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备； （6）肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 门脉高压症 门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状。 1、门脉高压病理生理特点： （1）肝硬变和肝功能损害； （2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流； （3）常并发肾功能障碍，导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征； （4）纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍； （5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱； （6）脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向； （7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。 2、麻醉适应症的选择 麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向； 按照肝功能分级(表21-1)，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。 肝功能分级 I II Ⅲ 血清白蛋白(g/L) ≥35 26～34 ≤25 凝血酶原时间(min) 1～3 4～6 6 转氨