《高血压脑出血外科治疗指南》课件.ppt

神经生长因子 多种神经营养因子属于肽类，大多数难以通过血脑屏障，无法发挥其脑保护作用。 可以参与抑制细胞凋亡的过程 促 醒 长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程 常规采用康复训练和药物催醒等综合疗法，期望促使长期昏迷患者苏醒 目前用于长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判断和评价 尤其是各种药物的催醒效果更难评定 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 高血压脑出血外科治疗指南 通海县人民医院 外二科 张诚 2006年1月4日，沙龙因重度中风入院 2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血 2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术，长期昏迷 2014年1月11日逝世 高血压脑出血外科治疗指南 高血压脑出血或称脑溢血。 在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，常留有严重的功能残疾。 约为 50-80/10 万/年，病死率为 38～43% 流行病学资料 脑重量占体重的2～3％ 供血量占心输出量的15～20％ 脑组织没有氧储备 脑内供能物质（葡萄糖）储备极少 无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始死亡 脑组织血供 小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂 脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱 直接 根本 高血压脑出血原因 微动脉瘤 微动脉：250微米以下 微动脉瘤直径多小于2mm 微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥的旁中央穿支 血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％ 血肿量大于１００ml，死亡率100％ 伴脑室内出血，死亡率45～76％ 循证医学 A：血肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度 血肿体积测量 多田公式： 血肿体积= A×B×C×∏ ／6 简化公式：血肿体积= 1/2×A×B×C 语言 5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应 睁眼 4 - 自动睁眼 3 - 呼唤睁眼 2 - 刺痛睁眼 1 - 无反应 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 将三项类得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分 运动 6 - 遵嘱动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激逃避反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸直(去脑状态) 1 - 无反应 手术目的 尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率 保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤 当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的 手术适应症 ①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml; ②脑中线结构移位≥1cm; ③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意; ④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的; ⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。 以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。 高血压脑出血分级 Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫 Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫 Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大 Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体征改变 Ⅰ级患者一般不需手术。Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。Ⅲ级患者最适宜手术。Ⅱ、Ⅳ级患者中大多数也适宜手术，但Ⅱ级如出血量不多，也可采用内科疗法，根据病情变化再定。Ⅳ级患者中如高龄、病情进展快并脑疝时间较长，估计预后欠佳也可不考虑手术。 综合考虑 出血部位：浅部出血要多考虑手术，如皮质下、壳核及小脑出血。脑干出血急性期手术很少成功。 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，预后多不佳，手术应慎重考虑。 其他：如发病后血压过高（≥200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、肾严重疾患者，术后恢复常很困难，效果很差。此外，手术前充分应征询家属意见，对手术效果及术后并发症有所理解。 开颅血肿清除 立体定向碎吸 内窥镜治疗 钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法 以壳核出血为例，通常在额颞或颞部作马蹄形切口，行骨瓣开颅。切口起耳屏前颧弓上 ，后至顶结节 ，前至发际