胆囊结石的分型和ppt课件.pptVIP

三）胆总管结石微创治疗选择 目前胆囊结石合并胆总管结石都是采用微创的方法。可以做腹腔镜下胆囊切除（LC）和乳头括约肌切开取石（EST）。顺序上，很多国外的中心采用LC的同时在手术室里做EST，这是最好的方法。但如果条件不允许的话，也可以先做EST，然后再做LC，或者是先做LC，再做EST。 但是，它们都有一些优缺点，要根据具体的情况具体的对待。此外，也可以在腹腔镜下做胆囊切除、胆道探查取石、1期缝合、做T管引流，或者经过胆囊管探查取石，用不着T管引流，仅夹闭胆囊管或缝闭胆囊管即可。 1.经内镜乳头括约肌切开（EST） 经内窥镜的乳头括约肌切开技术EST，在1973年由Kawai首先报导，即经过内镜达到胃、十二指肠降部，找到十二指肠乳头，然后做括约肌切开，之后把胆总管内的结石取净。 2.腹腔镜下经胆囊管-ＬCBDE 腹腔镜切开胆囊管（这类病人胆囊结石移行到胆总管里，故胆囊管的足够宽），胆道镜从胆囊管插进去，深入到胆总管，张开网篮进行取石。 经胆囊管-ＬCBDE优点：术后恢复过程与单纯LC相同；操作简单、不需要缝合胆总管；对胆总管无损伤、并发症率低；经胆囊管-CBDE是所有LCBDE的首选方法。 五、胆囊的化学切除法在临床的应用及长期观察 若胆囊结石病人同时合并急性心梗、急性心衰、肺心病、严重的糖尿病、或高血压危象等危重疾病，可采用胆囊造口，胆囊造瘘以后进行胆囊化学切除、胆囊灭活术，这是微创治疗胆囊结石高危病人的手段。 胆囊化学切除法的基本思路：在病人很危重的情况下，在局麻下行胆囊造瘘术，解除了胆囊腔内的梗阻，引流出感染的积液。病人顺利恢复以后，再通过造瘘管打硬化剂，使病人的胆囊粘膜坏死、脱落，粘膜下和肌层显露，结缔组织增生形成斑痕，最后达到了化学切除胆囊的目的。 （四）实验室检查 可有白细胞升高，转氨酶升高，约有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有胆红素水平、碱性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的异常，要高度怀疑病人有胆总管内结石、Mirizzi综合症、胆源性胰腺炎。 （五）影像学检查 胆囊结石最常用的影像学检查是B超检查。 有很多疾病需要与胆囊结石相鉴别，如消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性心梗或者心绞痛、大叶性肺炎、泌尿系结石等。 病人往往既往有溃疡病史或者穿孔以前数日症状突然加重，特点为疼痛突然加重，剑下和上腹部剧烈的疼痛，呈撕裂样、刀割样，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一种紧缩感。查体的特征为肝浊音界消失、肠鸣音消失、板状腹。辅助检查上可看到膈下游离气体，但没有膈下游离气体也不能除外消化道穿孔的存在。 1.消化性溃疡穿孔 2.急性阑尾炎 临床上一般表现为转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、发热；查体有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张；化验检查有白细胞的升高。高位阑尾表现为右上腹痛，需要和胆囊结石进行鉴别。 3.急性心肌梗死 病人往往都有既往冠心病史，临床表现为心前区压榨样疼痛，硝酸甘油治疗无效，疼痛向左侧肩膀和肩背部放射，持续时间长，可大于30分钟。心电图有动态变化。心肌酶即CK、CK-MB、LDH、cTNI异常。金指标是冠脉造影。有些病人临床上表现为心前区或剑下不适，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心电图的变化，但冠脉造影示冠状动脉正常，B超有胆囊结石，病情发作时胆囊亦有增大，这称为胆心综合征。 4.肺炎 大叶性肺炎主要的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有发热，听诊可闻及干湿罗音和管状呼吸音。 5.泌尿系结石 右侧泌尿系结石表现为活动后中腹部或者腰部剧烈的疼痛，疼痛为阵发性，患者辗转不安、大汗淋漓，伴恶心呕吐等消化道症状，疼痛向会阴部、大腿内侧放射。辅助检查可见肉眼或者镜下血尿，这是和胆囊结石一个很明显的差别。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激症，并可伴发热。 （七）治疗 1.非手术治疗措施：用于手术前准备以及拒绝手术的病人。主要措施有：①禁食；②抗感染治疗，主要针对杆菌和厌氧菌，可用头孢2代或者3代、甲硝唑等药物；③补液，防治水电酸碱平衡失调；④解痉止痛，可用654-2、Vit K1；⑤利胆，常用50%的硫酸镁；⑥密切观察患者病情，若有病情加重则随时做好手术的准备。 2.手术治疗：目前大多数采用胆囊切除术，包括传统的开腹手术或者腹腔镜下胆囊切除。在某些情况下，如胆囊的炎症较重，病人的心肺功能差，还可采用胆囊造瘘术。 （八）病例分析 1.病例一：患者女性，24岁,主因“右上腹痛2天伴发热”入院。腹痛的特点为持续性、进行性加重，并向背部和右肩部放射，伴恶心呕吐、发热（38.60C），无黄疸。查体：生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和 右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋）；辅助检查：WBC：1240